重復經顱磁刺激治療急性腦梗死患者認知障礙效果的影響因素

楊利

(西平縣人民醫院 神經內二科，河南 駐馬店 463900)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者由于局部腦組織受損，血流循環受阻，導致腦皮質區出現低灌注，引起神經功能退化、腦細胞變性壞死等，機體的認知結構出現異常，出現認知障礙[1]。若認知障礙未得到及時有效的治療，可延長患者治療進程，降低其生活質量。重復經顱磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)可通過磁刺激改善大腦皮質的生理功能，且具有無創、非侵入特點，在治療ACI伴認知障礙上具有廣闊的前景[2]。但是rTMS治療效果仍處于探討階段，臨床研究的結論具有差異性。本研究選取100例ACI伴認知障礙患者作為研究對象，探討rTMS治療ACI患者認知障礙效果的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年10月西平縣人民醫院收治的100例ACI伴認知障礙患者作為研究對象。男65例，女35例；年齡37～73歲，平均(58.79±3.18)歲；合并高血壓36例；梗死面積7.25～19.66 cm2，平均(13.19±1.72)cm2；梗死位置左側64例，右側36例。本研究經西平縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①ACI符合相關診斷標準[3]，且經頭顱CT、MRI等檢查確診；②蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[4]評分<26分；③發病至入院時間≤7 d；④單一病灶，頭顱CT檢查未見出血；⑤患者或家屬對本研究知情，自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①ACI發病前具有認知障礙；②既往有癲癇、腦外傷、腦出血；③機體有金屬異物；④意識不清晰，病情嚴重惡化；⑤臨床資料缺失。

1.3 治療方法參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]并結合患者情況進行常規治療，包括控制血壓、血糖、心電監測等。若發病至入院時間<4.5 h，且無溶栓禁忌，可給予溶栓治療。不適合溶栓者盡快服用阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A， 國藥準字H20160685)，每次150～300 mg，每日1次；注射低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190)抗凝，86 IU·kg-1，(1 U=16.67 nkat)每日2次；靜滴硫酸鎂(上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31020666)保護神經，首次劑量為2.5～4 g，之后1～2 g·h-1進行維持，每日1次。持續用藥14 d。患者病情穩定后通過經顱磁刺激儀接受rTMS治療，刺激部位為左側背外側額葉皮質，刺激頻率可分為低頻刺激(1 Hz刺激健側大腦20 min)、高頻刺激(5 Hz刺激患側大腦20 min)及聯合刺激(5 Hz刺激患側大腦10 min然后1 Hz刺激健側大腦10 min)，刺激強度設置為80 % 靜息運動閾值，共2 000脈沖，每日1次，每周5次，共治療4周。

1.4 臨床資料收集統計患者性別、年齡、合并高血壓、病灶情況(梗死面積、梗死位置)(利用頭顱CT或MRI自動獲得各病灶的最大面積，同時記錄梗死位置)、rTMS治療頻率(低頻、高頻或聯合)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平。生化指標檢測方法：取患者空腹肘靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1的轉速離心15 min，離心半徑為13.5 cm，通過羅氏全自動糖化血紅蛋白分析儀檢測HbA1c水平；通過貝克曼庫爾特全自動生化分析儀檢測TG、TC、HDL-C、LDL-C水平。

1.5 效果評估治療4周后，工作人員運用簡易智能精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[5]評估認知障礙情況。該量表包括時間、地點定向力、語言等7個方面，總分0～30分，分值越高則認知功能越好。若MMSE評分較治療前增加≥4分為顯效；增加>2分，<4分則為有效；未滿足上述兩指標則為無效。將有效、顯效計入總有效并計算總有效率。

2 結果

2.1 臨床效果治療4周后，100例ACI伴認知障礙患者臨床顯效30例，有效42例，有效率72.00%(72/100)；無效28例，無效率28.00%(28/100)。

2.2 一般資料無效組梗死面積、使用單一頻率rTMS治療占比， HbA1c水平高于有效組，差異有統計學意義(P<0.05)；組間其他一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 rTMS治療ACI患者認知障礙效果影響因素的回歸分析將一般資料分析結果得到可能作為影響因素的二分類變量及連續變量作為自變量，并對自變量說明賦值，見表2。將rTMS治療ACI患者認知障礙效果作為因變量(1=無效，0=有效)，經二元回歸分析后將2.1中比較結果P放寬至<0.2，納入符合條件的變量(合并高血壓)，建立二元logistic回歸模型，在校正各個變量之間的影響后，結果顯示，梗死面積較大、使用單一頻率rTMS治療、高HbA1c水平是rTMS治療ACI伴認知障礙效果差的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 rTMS治療ACI患者認知障礙效果的影響因素的回歸分析結果

3 討論

rTMS可通過增強神經細胞突觸聯系，促進神經細胞的可塑性來重建皮層功能區，進而改善認知功能，是一種非侵入性的治療方案。但rTMS治療認知障礙的效果仍在探索階段，其臨床療效有差異。了解影響rTMS治療ACI伴認知障礙效果的影響因素十分重要。

本研究經單項、二元logistic回歸分析，梗死面積較大、使用單一頻率rTMS治療、高HbA1c水平均是rTMS治療ACI伴認知障礙效果較差的影響因素。分析其原因，(1)梗死面積較大：有研究發現，梗死病灶的大小與認知障礙具有一定的內在關系[6]。梗死面積越大越易累及皮質或認知功能區，導致患者出現認知障礙，且面積越大受損程度越嚴重，因而臨床治療效果較差。此外，梗死面積與腦萎縮程度呈正相關，而額葉萎縮破壞了額葉皮質與各皮質和皮質下結構的纖維聯系，可影響卒中患者的認知功能。臨床建議，治療ACI伴認知障礙患者時需評估病灶情況，若病灶面積較大可聯合其他措施來提高臨床效果。(2)使用單一頻率rTMS治療：ACI后一側大腦半球受損，導致左、右腦之間的功能失衡，健側大腦皮質興奮性較強，患側興奮性較弱，基于半球間的競爭模式，健側大腦半球受抑制可增強患側半球的興奮性，調節皮質-海馬網絡的功能鏈接，進而改善其認知功能[7]。其中低頻 rTMS對皮層的作用以抑制為主，高頻 rTMS對皮層的作用以興奮為主，產生的感應電流均可促進腦內神經突觸再生，并重建皮質功能，緩解認知受損程度，而雙側刺激可更好地增強患側皮質興奮性及健側的抑制作用來調節半球間的競爭模式，改善認知功能效果更為顯著[8]。因而，rTMS治療ACI認知障礙時可選擇低頻聯合高頻刺激方案，以提高療效。(3)高HbA1c水平：HbA1c水平可反映患者近期血糖水平，血糖與HbA1c水平呈正相關，而高血糖可通過損傷血管、增強炎癥反應等損傷患者的相關神經細胞及神經通路，進而加重認知障礙程度，導致臨床治療效果相對較差[9]。且HbA1c高表達可增加顱神經、脊髓和自主神經病變等中樞神經系統損傷，導致ACI患者認知功能衰退加速或認知障礙，甚至可發展為癡呆。此外，HbA1c高表達可增加機體氧化應激，導致血管完整性喪失，促使相關神經細胞及神經通路損害，如命名能力有關的皮質感覺區與海馬區神經纖維，引起認知障礙[10]。臨床建議，治療時ACI伴認知障礙患者時需控制患者的HbA1c水平，以此提高臨床療效。且在ACI伴認知障礙早期可通過監測HbA1c水平來評估臨床治療效果，以此調整臨床治療方案。

綜上所述，梗死面積較大、使用單一頻率rTMS治療、高HbA1c水平均是rTMS治療ACI伴認知障礙效果較差的影響因素。