不同止血方式在急性膽囊炎伴膽囊結石患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果

邢華偉

(遂平縣人民醫院 普外科，河南 駐馬店 463100)

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)主要因膽囊管阻塞、細菌感染所致，90%的患者多合并膽囊結石，結石可直接損傷膽囊黏膜，引起細菌感染[1]。目前，臨床主要采用手術治療AC，傳統開腹手術可在直視下暴露膽囊組織，術野較廣，但手術創傷大，且術中出血量大，不利于患者恢復[2]。腹腔鏡手術具有微創、出血量少等優勢，有利于患者術后康復。但由于膽囊發炎后易與周圍組織粘連，解剖結構較模糊，且質地脆弱，術中出血風險較高，因此，如何對接受腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者進行有效止血是目前研究熱點。電凝止血是臨床較為常用的方法，通過較低電流加熱出血組織，使其干燥、凝固，封閉血管，達到止血目的[3]。生物紙是近年來較為常用的止血材料，主要由透明質酸鈉制成，在各類外科手術出血創傷中應用較為廣泛，可預防滲血、組織粘連[4]。兩種止血方式在臨床均呈現較好治療效果，但目前臨床對于二者在LC治療中的應用效果對比研究較少。本研究選取84 例AC伴膽囊結石患者作為研究對象，比較全電凝止血、局部電凝+生物紙止血的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取遂平縣人民醫院2019年1月至2020年12月收治的84 例AC伴膽囊結石患者作為研究對象，根據止血方法分為A、B組，各42例。A組接受全電凝止血，B組接受局部電凝+生物紙止血。A組男12 例，女30 例；年齡46～63 歲，平均(54.58±4.12)歲；發病至入院時間3～25 h，平均(14.06±3.58)h。B組男14 例，女28 例；年齡45～62 歲，平均(53.84±4.32)歲；發病至入院時間5～24 h，平均(14.38±3.29)h。兩組性別、年齡、發病至入院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經遂平縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。患者對本研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《急性膽囊炎中西醫結合診療共識意見》[5]中AC伴膽囊結石診斷標準；②接受LC治療；③術前肝功能無異常；④臨床資料完整。(2)排除標準：①肝、腎、心、肺等重要器官功能障礙；②合并代謝性疾病，包括糖尿病、高血壓、高脂血癥等；③既往存在膽源性胰腺炎病史；④合并膽囊穿孔、萎縮，膽管癌；⑤存在大量腹水。

1.3 治療方法

1.3.1LC治療 氣管插管，常規消毒、鋪巾，于臍上緣做一切口，建立氣腹，壓力控制在14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，探查腹腔情況。切口取自劍突右下與右鎖骨中線肋下緣兩指處，腹腔鏡下將相應器械置入，充分暴露膽囊，辨別肝、膽總管及膽囊管位置，于膽總管0.5 cm處將膽囊管以及膽囊動脈各支，結扎將膽囊完整切除。

1.3.2A組 接受全覆蓋電凝止血。對膽囊床創面進行止血，采用雙極電凝止血，確定出血部位后，鉗夾電凝并切斷，探查腹腔內是否存在活動性出血，且確定無其他器官損傷后，將膽囊經臍部切口取出。置入引流管，將腹腔徹底清理后縫合創口。

1.3.3B組 接受局部電凝聯合生物紙止血。對術野中明顯活動性出血處進行電凝處理，將生物紙(北京大清生物技術有限公司，國藥準字H3640916)覆蓋于膽囊床出血部位，使其平展貼附于切緣，后于其表面輕輕、均勻噴灑少許無菌生理鹽水，使生物紙于膽囊床表面緊密黏附。置入引流管，清理腹腔后縫合創口。

1.4 評價指標(1)臨床指標。術中出血量、術后12 h腹腔引流量、術后下床活動時間、住院時間。(2)肝功能。于術前、術后24 h取兩組空腹靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1進行離心處理，離心半徑為10 cm，離心10 min后取上清液。采用Cobas e601全自動生化分析儀(北京邁潤醫療器械有限公司)檢測總膽紅素(total bilirubin，TBil)、谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)水平。(3)術后并發癥。包括出血、感染、腹腔粘連。

2 結果

2.1 臨床指標術后12 h，B組腹腔引流量、術中出血量少于A組；術后下床活動時間、住院時間短于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 肝功能術前兩組TBil、ALT、AST水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后B組24 h TBil、ALT、AST水平低于A組，A組TBil、ALT、AST水平高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，B組TBil、ALT、AST水平高于術前，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肝功能比較

2.3 術后并發癥B組術后并發癥總發生率低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

手術切除是目前治療AC的首選方案，LC是較為常用的術式，可通過腹腔鏡探查膽囊結構切除病變組織，但由于膽管局部粘連、解剖結構模糊等因素，術中出血風險較高[6-7]。因此，為確保手術安全性，臨床需采取有效的止血方式。

既往臨床多通過生理鹽水沖洗腹腔、壓迫止血等方式進行止血，但其修復創面效果不甚理想，導致止血效果不佳。本研究結果顯示，B組術后24 h TBil、ALT、AST水平低于A組，可見局部電凝聯合生物紙止血對肝功能損傷較小。分析原因，電凝止血是腹腔鏡手術中較為常用的方式，通過凝固電流使探頭接觸部位產生熱量，加熱出血組織使其干燥凝固，血管封閉，達到止血目的[8]。但電凝止血效果并不可靠，凝固組織可能出現壞死脫落，引起二次出血；同時全覆蓋電凝可能對膽囊床局部肝組織造成熱損傷，或熱量傳導擴散，引起周圍肝細胞損傷，從而導致肝功能受損[9]。局部電凝通過腹腔鏡對膽囊床進行探查，僅對明顯出血點電凝，有效減小電凝面積。生物紙是一種可吸收止血材料，將其覆蓋于傷口出血部位能夠快速止血，且能夠在一定時間內被人體吸收，有效避免止血后取出敷料的二次損傷[10]。本研究中，術后12 h B組腹腔引流量、術中出血量少于A組，術后下床活動時間、住院時間短于A組，術后并發癥發生率低于A組，可見局部電凝聯合生物紙止血效果更好，可有效減少創面出血、滲出，促進患者康復。分析原因，生物紙主要成分為透明質酸鈉，可于創面迅速溶解，能夠快速吸附、聚合纖維蛋白單體，形成穩定的纖維蛋白血凝塊，預防創面滲出液、出血，減少術后引流量，促使患者盡快恢復，縮短住院時間[11]。且生物紙在生物修復中可形成纖維網狀結構，將炎癥漿膜覆蓋后形成保護層，減少滲出液，預防粘連，降低術后感染率[12]。

綜上所述，相較全電凝止血，局部電凝聯合生物紙止血效果更好，可有效減少創面出血、滲出，且對患者肝功能損傷較小，利于患者康復。