經鼻持續氣道正壓通氣在膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用

朱要紅，李雪，任偉云

(平煤神馬醫療集團總醫院 呼吸與危重醫學科三區，河南 平頂山 467000)

膿毒癥是嚴重感染導致的全身性炎癥反應，可對機體器官功能造成損傷，且病死率較高[1]。急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是膿毒癥的主要合并癥之一，臨床表現為頑固性低氧血癥。藥物治療是膿毒癥合并ARDS常用的治療方法，常用藥物有抗生素、β受體激動劑、他汀類藥物、糖皮質激素、抗凝劑等[2]。但臨床研究表明，藥物治療重癥膿毒癥合并ARDS效果不明顯，肺功能以及機體炎癥水平未得到改善。頭罩給氧是呼吸系統疾病患者常用的吸氧方式，具有操作簡單、安全性高、氧氣濃度可調節等優點，能夠改善患者腦部低氧狀況[3]，但膿毒癥合并ARDS患者多伴有鼻腔內感染以及炎癥刺激，在一定程度上影響治療效果[4]。隨著醫療水平的進步，持續正壓通氣無創呼吸機作為一種先進儀器設備已被廣泛運用于呼吸系統疾病的臨床治療中[5]，但目前關于這兩種輔助治療方式的對比研究較少。因此，本研究對頭罩給氧、經鼻持續氣道正壓通氣在膿毒癥合并ARDS患者中的應用效果進行評價與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2018年9月至2020年9月在平煤神馬醫療集團總醫院進行治療的95例膿毒癥合并ARDS患者，按照治療方法分為對照組(45例)和觀察組(50例)。對照組男24例，女21例；平均年齡(62.25±4.19)歲；平均體質量指數(23.48±1.14)kg·m-2；急性加重期29例，穩定期16例。觀察組男30例，女20例；平均年齡(60.74±4.31)歲；平均體質量指數(22.73±1.06)kg·m-2；急性加重期33例，穩定期17例。本研究經過平煤神馬醫療集團總醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準納入標準：(1)臨床診斷為膿毒癥合并ARDS[6]；(2)臨床資料完整；(3)年齡≥18歲；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)心、肝、腎功能嚴重損傷，相關指標明顯異常；(2)有基礎精神疾病，無法配合該研究；(3)復發性腦梗死、先天性免疫缺陷及患有其他惡性腫瘤。

1.3 治療方法對照組：接受頭罩給氧治療，通過測量患者的頭圍選擇合適的給氧面罩，氧流量設定為 5～8 L·min-1。利用無創呼吸機(瑞典博雅醫療有限公司)給予觀察組經鼻持續氣道正壓通氣。初始參數設定：呼氣末正壓4～6 cmH2O (1 cmH2O=98.06 Pa)；氧流量5～7 L·min-1，吸氧濃度為0.30～0.50。在研究過程中注意觀察患者的反應，并根據患者表現適當調節相應參數。

1.4 觀察指標(1)臨床療效：分為顯效、有效和無效3個等級。顯效：患者臨床癥狀基本消失，生命體征恢復正常。有效：癥狀有所好轉，生命體征有所改善。無效：患者相關臨床癥狀沒有改善，生命體征及相關檢查仍不穩定。治療總有效率等于顯效例數與有效例數之和除以總例數。(2)肺功能。分別于治療前1 d和治療7 d后采用肺功能儀(北京米爾思維醫療科技有限公司)檢測最大呼氣中期流量(maximal mid-expiratory flow，MMF)、最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)和第1秒鐘用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)水平。(3)炎癥指標。于治療前1 d和治療7 d后采集患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細胞介素(interleukin6，IL)水平，所用試劑購買于上海科順生物科技有限公司。(4)并發癥。觀察患者治療后3個月內休克、代謝性中毒、應激性潰瘍、多器官衰竭等發生情況。

2 結果

2.1 治療效果觀察組無效2例，有效21例，顯效27例；對照組無效9例，有效22例，顯效14例。觀察組治療總有效率[96.00%(48/50)]高于對照組[80.00%(36/45)](P<0.05)。

2.2 肺功能治療前，兩組MMF、MVV和FEV1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組MMF、MVV和FEV1水平均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組MMF、MVV和FEV1水平比較

2.3 炎癥指標治療前，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清PCT、CRP、IL-6水平均降低，且觀察組指標低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組血清PCT、CRP、IL-6水平比較

2.4 并發癥對照組休克3例，代謝性中毒2例，應激性潰瘍2例，多器官功能衰竭3例；觀察組休克1例，應激性潰瘍1例。觀察組并發癥發生率[4.00%(2/50)]較對照組[22.22%(10/45)]低(P<0.05)。

3 討論

近年來膿毒癥已成為臨床上較為常見的急重癥之一，病死率偏高[7]。膿毒癥主要表現為炎癥和感染相關癥狀，還可對機體內多器官功能造成嚴重損傷。頭罩給氧和經鼻持續氣道正壓通氣均為膿毒癥合并ARDS患者的常用治療方法，本研究探討和比較了兩者的治療效果。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，與Essouri等[8]研究結果一致。對觀察組采用經鼻持續氣道正壓通氣，于氣道和肺泡之間形成壓力差，改善患者呼吸狀態。此外，經鼻持續氣道正壓通氣還能夠清除潴留的CO2，促進患者通氣功能恢復。相對于傳統頭罩給氧，經鼻持續氣道正壓通氣具有通氣更加穩定、受患者自身狀況影響小、無創傷等優點，因此經鼻持續氣道正壓通氣能夠提高膿毒癥合并ARDS患者的治療效果。肺功能是臨床常用的評估膿毒癥合并ARDS患者病情嚴重程度的指標之一。MMF可用于評估氣道的阻塞程度，也可反映患者的肌肉強度、動力以及呼吸儲備能力。吳玲秀等[9]研究發現，MMF水平偏低常見于慢性阻塞性肺疾病、肺結核、ARDS、氣胸、大量胸腔積液等，治療后其水平顯著升高，與本研究結果一致。影響MVV大小的因素有很多，主要包括胸部結構的完整性、呼吸道通暢程度以及肺組織彈性等。本研究結果顯示，觀察組治療后MVV、FEV1水平均較治療前升高，且MVV、FEV1水平均高于對照組，MVV水平升高表明患者呼吸道通暢程度改善，肺組織彈性有所增加，FEV1水平升高在一定程度上說明患者氣道阻塞情況有所好轉。

PCT是診斷和評估炎癥、真菌感染的相關指標。CRP水平可在機體感染或組織損傷后迅速上升[10]，是機體主要的非特異性炎癥標志物之一[11]。IL-6是成纖維細胞和活化的T細胞共同產生的淋巴細胞因子，與體內多種炎癥反應和免疫反應的強度相關[12]。本研究結果還顯示，觀察組治療后血清PCT、CRP、IL-6水平均低于對照組，提示經鼻持續氣道正壓通氣可改善患者炎癥因子水平，促進病情恢復。觀察組治療后并發癥發生率低于對照組，說明經鼻持續氣道正壓通氣較安全。

綜上所述，經鼻持續氣道正壓通氣能夠改善膿毒癥合并ARDS患者的肺功能以及血清PCT、CRP、IL-6水平，減少并發癥的發生。