盆腔子宮內膜異位癥合并不孕患者陰道菌群異常的影響因素分析

趙玲玲，康偉華

(鞏義市人民醫院 婦科，河南 鄭州 450000)

盆腔子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)常見于育齡女性，是指具有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的位置，臨床表現為不孕、盆腔疼痛和粘連持續性加重，其發病率為10%～15%，EMs呈現逐年增長和年輕化趨勢[1]。不孕癥患者EMs的發病率為50%[2]。不孕癥是社會和家庭共同關注的問題，是多種婦科疾病共同作用的結果。生殖道感染是女性不孕的重要原因之一，而生殖道感染與女性陰道微生態有關[3]。基于此，本研究選取105例盆腔EMs合并不孕患者作為研究對象，以期為臨床預防治療EMs合并不孕患者提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2020年12月鞏義市人民醫院收治的105例盆腔EMs合并不孕患者作為研究對象。根據Nugent評分將患者分為菌群正常組(n=38)和菌群異常組(n=67)。菌群異常組年齡23～45歲，平均(33.99±4.04)歲；不孕時間1～18 a，平均(8.63±5.87)a；按照子宮內膜異位癥美國生育協會修正分期[4](revised American Fertility Association staging，r-AFS)標準，Ⅰ期19例，Ⅱ期32例，Ⅲ期13例，Ⅳ期3例；乳桿菌減少41例，革蘭陽性小桿菌21例，細菌性陰道病3例，菌群抑制1例和外陰陰道假絲酵母菌病1例。菌群正常組年齡23～44歲，平均(32.10±4.14)歲；不孕時間1～19 a，平均(8.89±5.75)a；按照r-AFS分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。兩組年齡、不孕時間、r-AFS分期比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經鞏義市人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①臨床診斷為盆腔EMs合并不孕；②r-AFS分期為Ⅰ～Ⅳ期；③年齡>20歲；④接受宮腹腔鏡聯合手術。(2)排除標準：①合并甲狀腺疾病及多囊卵巢綜合征等內分泌系統疾病；②先天性生殖器官發育畸形；③嚴重心、腦疾病；④近期接受促排卵或激素藥物治療。

1.3 治療方法

1.3.1陰道微生態 在患者陰道側壁上1/3處用長棉簽采集陰道分泌物，用光鏡檢查清潔度及有無真菌菌絲、滴蟲。涂片后進行革蘭染色，鏡下檢測并觀察陰道微生態菌群，采用Nugent標準，細菌性陰道病為積分≥7。采用pH精密試紙測定陰道pH值，pH值≤4.5為菌群正常，pH值>4.5為菌群異常。

1.3.2手術方法 所有患者均接受宮腹腔鏡聯合手術，先采用腹腔鏡探查子宮表面、卵巢、輸卵管、宮骶韌帶、盆腹腔等EMs異位灶可能分布的區域，并對盆腔粘連情況進行檢查。再采用宮腔鏡檢查宮底、宮腔前后壁及側壁、宮頸、雙側輸卵管開口，然后留置輸卵管通液管于宮腔內。再在腹腔鏡下進行盆腔粘連松解術、異位病灶切除及燒灼術、EMs囊腫剝除術、EMs囊壁燒灼電凝術等，術中保護卵巢組織。最后進行診斷性刮宮，采用宮腔鏡下電切術切除息肉。

1.4 觀察指標(1)患者既往疾病史(痛經史、盆腔炎史、盆腹腔手術史、闌尾炎史)與陰道菌群異常的關系；(2)患者盆腔EMs病灶、輸卵管積水、盆腔粘連、輸卵管不通、輸卵管扭曲與陰道菌群異常的關系；(3)患者陰道菌群異常的影響因素，將年齡設為20～25歲、26～30歲、31～35歲、35～40，性生活頻率設為1～2次·周-1、3～4次·周-1、>4次·周-1，不孕時間設為≤5 a、>5 a。

2 結果

2.1 陰道菌群異常相關因素分析經單因素分析，兩組患者年齡、性生活頻率、不孕類型、人工流產史、輸卵管妊娠史、宮腔操作史、宮內節育器史比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不孕時間、流產后并發癥、藥物流產史為陰道菌群異常的影響因素(P<0.05)。見表1。以單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，多因素logistic分析結果顯示，有流產后并發癥、有藥物流產史為陰道菌群異常的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 陰道菌群異常的單因素分析[n(%)]

表2 陰道菌群異常的多因素logistic回歸分析

3 討論

陰道微生態由機體的內分泌調節功能、解剖結構以及微生態菌群組成，因而雌激素水平、陰道pH值和乳酸桿菌在維持陰道平衡中起著重要作用[5]。本研究結果顯示，盆腔EMs合并不孕患者菌群異常者多于菌群正常者，可能在于患者存在潛在的生殖道感染。生殖道感染會造成陰道炎癥，阻礙精子的前向運動，甚至殺死精子，造成不孕。同時，炎癥可能破壞輸卵管黏膜，或引發盆腔粘連，影響輸卵管的拾卵功能[6]。子宮內膜異位癥患者痛經的發生率可達50%～91%，而有研究表明，陰道菌群異常與EMs的發生發展及是否合并不孕均有關[7]。本研究經病原菌分析發現乳桿菌減少41例，革蘭陽性小桿菌21例，細菌性陰道病3例，菌群抑制1例和外陰陰道假絲酵母菌病1例。乳酸桿菌是女性常見的陰道菌群，主要是因為乳酸桿菌可以將糖原轉化為乳酸，使陰道pH值維持在3.8～4.2，在這種酸性環境中致病菌微生物的繁殖被抑制[8]。同時乳酸桿菌具有極強的黏附作用，可以防止致病菌從陰道壁黏膜侵入，減少陰道炎的發生，且乳酸桿菌產生的抑制物可殺傷細菌[9]。細菌性陰道病是陰道菌群失調產生的一種混合感染，主要是因為致病菌的繁殖增加了有機酸和代謝產物酶，從而破壞機體的防御系統，使致病菌進入上生殖道，引發輸卵管炎癥、相互粘連，最終造成輸卵管扭曲[10]。

影響女性陰道菌群異常的因素包括藥物、性生活、性激素、陰道pH值、妊娠與否、環境等因素，本文以105例盆腔EMs合并不孕患者為研究對象，分析年齡、性生活頻率、不孕時間、不孕類型、流產后并發癥、藥物流產史、人工流產史、輸卵管妊娠史、宮腔操作史、宮內節育器史對陰道菌群異常的影響，發現年齡、性生活頻率、不孕類型、人工流產史、輸卵管妊娠史、宮腔操作史、宮內節育器史與陰道菌群異常無相關性，不孕時間、流產后并發癥、藥物流產史為陰道菌群異常的影響因素。對于不孕時間超過5 a的患者，要進行預防性治療，減少陰道菌群異常的發生，從而維持陰道微生態平衡。進一步logistic回歸分析顯示，有流產后并發癥、有藥物流產史為陰道菌群異常的危險因素。研究結果表明，藥物流產是引起陰道炎癥的主要影響因素，可能是因為藥物流產后患者陰道出血時間長，再加之藥物因素，對陰道內分泌產生影響，因而對有流產需求的妊娠期婦女，盡量避免使用藥物流產。流產后并發癥的產生可能是因為陰道乳酸桿菌減少所致，因而在患者流產后應注重護理，關注有無乳酸桿菌減少問題，并進行及時治療。

綜上所述，盆腔EMs合并不孕患者陰道菌群異常占比較高，對合并流產后并發癥、合并藥物流產史的患者進行預防性治療，有助于改善患者陰道菌群異常。