健康體檢主檢報告書寫質(zhì)量提升的控制措施及效果評價

馬會民，白萍萍，張文姜，李永麗

(河南省人民醫(yī)院/河南省慢病管理重點實驗室，河南 鄭州 450000)

健康體檢報告是重要的醫(yī)療文件，必須科學、客觀真實地反映受檢者的健康狀況[1]。主檢報告是體檢報告的核心與靈魂，它是對當次乃至歷次體檢結(jié)果的梳理與歸納，是對受檢者健康狀況的整體評估，也是健康管理的重要依據(jù)，更是體檢機構(gòu)醫(yī)療技術水平、服務能力和管理水平的綜合體現(xiàn)[2]。提升體檢報告的書寫水平，評價健康指導的效果，加強學科發(fā)展內(nèi)涵建設也迫在眉睫。本研究就河南省人民醫(yī)院健康管理科持續(xù)健康體檢主檢報告書寫質(zhì)量控制進行分析與研究，探討提升健康體檢主檢報告書寫質(zhì)量的具體措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象隨機抽取體檢系統(tǒng)2019年1月至2020 年12月每月20日的體檢報告，體檢報告由健康管理科10 位主檢醫(yī)生書寫完成，按抽檢率3%計算，2020年抽取的2 265份作為觀察組，2019年抽取的2 168份作為對照組。

1.2 干預方法根據(jù)體檢報告的形成流程，建立報告形成前、行成中和形成后的全程質(zhì)量控制。科室于2020年成立了以科主任為組長的4級體檢報告質(zhì)控構(gòu)架，每月召開1次體檢報告質(zhì)量控制會議，將質(zhì)量控制量表中存在的問題應用計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)和處理(act)即PDCA循環(huán)進行改進和效果評價。進一步規(guī)范了主檢報告管理制度、主檢報告討論與會診制度等相關制度。每周組織1次業(yè)務學習，內(nèi)容包括新業(yè)務、新技術、行業(yè)最新指南、醫(yī)生共識等。同時逐漸實現(xiàn)體檢信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)融合，開通網(wǎng)上預約體檢、微信端體檢報告查詢等，并利用信息化做好陽性結(jié)果管理路徑[3]。體檢報告實行“分級審核、共同負責”的原則，對體檢報告引發(fā)的投訴，1至4級質(zhì)控成員均有連帶責任，引導團隊樹立整體質(zhì)量安全意識[4]。堅持以健康管理學科為主體，以臨床多學科為支撐的“健康管理及多學科診療”發(fā)展模式，發(fā)現(xiàn)疑難問題及時與各科室醫(yī)生進行溝通，會診，為受檢者提供全程、全方位的健康管理服務，保證體檢報告結(jié)論的準確性與健康管理建議的合理性[5]。

1.3 觀察指標參考2020年《中華健康管理學雜志》編輯委員會編寫的《體檢主檢報告撰寫專家共識》，依據(jù)主檢報告的書寫八大原則權威性與規(guī)范性原則，結(jié)論排序原則，臨床思維的“一元化”原則、時效性原則、動態(tài)化原則、個體化原則、一致性原則、主檢結(jié)論五要素原則[2]，健康管理科制定了體檢報告主檢質(zhì)量標準評分表(滿分100分)，根據(jù)原則要求、評估要素、缺陷內(nèi)容說明進行計分，得出最終分值。分數(shù)≥90 為甲級優(yōu)秀報告；75≤分數(shù)<90 為乙級合格報告；分數(shù)<75為丙級不合格報告。對抽查的體檢報告進行統(tǒng)計分析，比較體檢報告書寫質(zhì)量及質(zhì)控效果。

1.4 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 體檢報告不合格率對照組抽檢報告不合格率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 體檢報告不合格率比較[n(%)]

2.2 投訴率對照組由體檢報告引發(fā)的投訴有12例，投訴率為0.017%；觀察組為4例，投訴率為0.005%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.376，P=0.036)。

2.3 滿意度體檢客戶對體檢報告的滿意度調(diào)查顯示，對照組滿意率低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 體檢客戶對體檢報告的滿意度調(diào)查[n(%)]

3 討論

健康管理是新興學科，質(zhì)量與安全是該學科必須要守住的底線，不可逾越的紅線，發(fā)展壯大的生命線[6]。目前體檢報告書寫中存在的問題主要體現(xiàn)在以下幾個方面。(1)個別醫(yī)護人員未核對體檢資料的完整性和準確性，部分影像結(jié)果和實際結(jié)論不符，這與個別醫(yī)護人員責任心不強有關。可采取嚴格的質(zhì)量考核獎懲制度，對不合格報告要追究責任并給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰，引導團隊樹立整體質(zhì)量安全意識。(2)健康管理建議缺乏個性化。比如孕婦甲胎蛋白偏高可屬于正常，但是如果只關注結(jié)果，沒有考慮其他相關因素，給出的主檢報告將會千篇一律，不切實際。缺少對慢性病風險的預測，慢性病風險管理中缺少實施方法、監(jiān)測指標、隨訪時間要求等[7]。(3)檢查結(jié)果缺乏動態(tài)對比分析。動態(tài)分析比較受檢者多次體檢結(jié)果非常重要，可以發(fā)現(xiàn)疾病的動態(tài)變化趨勢[8]。如2020年體檢胸部CT提示雙肺微小結(jié)節(jié)，與2019年結(jié)果一致，則考慮該肺結(jié)節(jié)為低危結(jié)節(jié)。縱向比較和分析可為受檢者提供全面準確的個體化報告和健康管理建議，對無改善甚至趨壞的指標給予提醒，引起重視，能夠起到很好的健康教育和督促作用。(4)體檢信息系統(tǒng)問題。 檢驗結(jié)果回傳體檢系統(tǒng)過早，修改后的結(jié)果未覆蓋之前的結(jié)果，部分化驗數(shù)據(jù)傳輸不全等。體檢軟件的先進性是決定體檢報告質(zhì)量的重要因素，需要根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題不斷進行更新升級，才能促進體檢工作的可持續(xù)發(fā)展。通過采取相關措施持續(xù)提升體檢報告書寫質(zhì)量，可降低體檢報告的不合格率，有效提高體檢報告的質(zhì)量，降低體檢客戶投訴率，提高體檢客戶滿意率。

健康體檢主檢報告質(zhì)控工作還有很多需要完善的地方，如何使質(zhì)控工作更有效、更充分地體現(xiàn)專業(yè)質(zhì)控特點，并使這些指標可測量、分析、改善、公開十分重要。提升體檢報告書寫質(zhì)量可減少體檢報告的不合格率，降低體檢客戶投訴率，提高滿意度。