曲美他嗪聯合替羅非班對接受介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌的影響

王素娟，楊萌萌，李新潔

(河南科技大學第一附屬醫院 心內科，河南 洛陽 471000)

經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)較為有效的術式，但PCI術可活躍患者血小板，引起內皮功能紊亂，術后易引起心肌微循環障礙，影響預后[1]。因而需采取有效的方法減輕術后再灌注損傷，保護心肌功能。替羅非班屬于抗血小板藥，可改善冠狀動脈微循環血流，但伴有出血風險[2]。曲美他嗪是臨床抗心絞痛藥，具有優化細胞能量代謝過程、保護心肌細胞的作用[3]。但兩者聯合對心肌保護作用的研究相對較少。本研究選取110例接受介入治療的急性STEMI患者作為研究對象，探討曲美他嗪聯合替羅非班對心肌的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年8月河南科技大學第一附屬醫院收治的110例接受介入治療的急性STEMI患者作為研究對象，根據治療方式分為對照組與觀察組，各55例。對照組接受常規治療聯合替羅非班治療，觀察組接受常規治療、替羅非班聯合曲美他嗪治療。對照組男38例，女17例；年齡36～70歲，平均(54.01±2.11)歲；單支病變45例，多支病變10例。觀察組男40例，女15例；年齡34～72歲，平均(53.97±2.08)歲；單支病變47例，多支病變8例。兩組性別、年齡、病變情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合急性STEMI相關診斷標準[4]；②接受PCI治療；③凝血功能正常；④發病至入院時間<12 h；⑤臨床資料完整；⑥簽署知情同意書。(2)排除標準：①非首次發病；②介入治療術中出現心肌梗死；③介入治療前血壓、血糖控制不佳；④入院前已接受溶栓治療；⑤嚴重變態反應體質。

1.3 治療方法

1.3.1常規治療 術前常規口服阿司匹林(Bayer Vital GmbH，注冊證號H20130340)和300 mg氯吡格雷(Sanofi Clir SNC，注冊證號H20150256)，靜脈推注100 μg·kg-1的低分子肝素(Sanofi -aventis France，注冊證號H20170273)；口服他汀類藥物調節血脂、穩定斑塊。參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[5]接受PCI治療，運用Seldinger法經橈動脈或股動脈穿刺，置入動脈鞘，術中給予300 U(1 U=16.67 nkat)肝素、200 μg硝酸甘油(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準字H44020569)行冠狀動脈造影，了解患者動脈狹窄情況，對狹窄>75%分支行PCI術。術后根據醫囑繼續使用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。

1.3.2對照組 PCI術前冠狀動脈注射0.01 mg·kg-1替羅非班(Correvio Australia Pty Ltd，注冊證號H20150589)，于3 min內完成，之后以0.001 5 mg·kg-1·min-1的速率勻速靜脈泵入，持續24～48 h。

1.3.3觀察組 在對照組的基礎上，PCI術前30 min口服60 mg曲美他嗪(南京正科醫藥股份有限公司，國藥準字H20083803)，術后繼續口服曲美他嗪，每次20 mg，每天3次，持續服用4周。

1.4 評價指標(1)心肌損傷。術前、術后24 h，取患者空腹肘靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1速率離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取上清液，采用全自動化學發光儀檢測血清肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB，CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponini，cTnⅠ)水平。CK-MB通過速率法檢測，試劑盒選自福建三迪生物技術有限公司；cTnⅠ通過膠體金法檢測，試劑盒選自杭州德安奇生物工程有限公司。所有操作嚴格按照試劑說明書進行。正常參考值：CK-MB：0～18 U·L-1；cTnⅠ<0.2 μg·L-1。(2)心功能。術前、術后3 d通過飛利浦iE33彩色多普勒超聲儀測量患者左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)及左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。(3)心肌微循環。術前、術后3 d檢查心肌造影，記錄患者灌注造影時峰值強度(peak intensity，PI)、振幅(amplitude，A)、曲線上升斜率(curve rising slope，β)。(4)再發心絞痛及再入院情況。隨訪人員每月對患者進行電話隨訪，患者每2～3個月到院復查，隨訪6個月，記錄患者再發心絞痛及再入院情況。

2 結果

2.1 心肌損傷術前，兩組CK-MB、cTnⅠ水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h，兩組CK-MB、cTnⅠ水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心肌損傷指標比較

2.2 心肌微循環術前，兩組PI、A、β水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組PI、A、β水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肌微循環比較

2.3 心功能術前，兩組LVEDD、LVESD、LVEF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組LVEDD、LVESD水平降低，LVEF水平升高，且觀察組LVEDD、LVESD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心功能指標比較

2.4 再發心絞痛及再入院情況隨訪6個月，觀察組再發心絞痛發生率、再入院發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組再發心絞痛及再入院情況比較[n(%)]

3 討論

通過PCI及時開通冠脈血管、恢復持續血流灌注，可改善急性STEMI患者的臨床癥狀，降低臨床病死率，但PCI會造成心肌再灌注損傷，需采取有效措施保護心肌功能，改善患者預后。

有研究發現，早期積極抗血小板活化及聚集利于保護心肌功能[6]。而替羅非班屬于非肽類血小板受體GPIIb/IIIa高選擇性拮抗劑，通過與相關受體結合達到抗血小板活化的作用，促進血運恢復，可有效減輕PCI術后心功能損傷[7]，但是緩解患者心肌缺血再灌注損傷的效果有限。有研究指出，在替羅非班基礎上運用心肌能量代謝藥物可有效保護心肌功能[8]。本研究結果顯示，術后24 h，觀察組CK-MB、cTnⅠ、PI、A、β水平低于對照組，提示曲美他嗪聯合替羅非班可保護接受介入術治療的急性STEMI患者的心肌功能，改善心肌微循環障礙。分析原因，曲美他嗪可優化心肌能量代謝，緩解心肌缺血損傷，改善心肌功能，也可改善心肌收縮力，有效縮小心肌受損面積，保護心肌功能，促使心肌微循環障礙改善[9]。同時，曲美他嗪能夠降低血管阻力，增加機體血流量，降低心肌耗氧量，減輕心臟負荷，保護心肌，預防微循環障礙。

STEMI介入治療可損傷患者心肌組織，對心功能造成影響，觀察心功能相關指標可評估治療效果。本研究結果顯示，術后3 d，觀察組LVEDD、LVESD水平低于對照組，LVEF水平高于對照組，提示曲美他嗪聯合替羅非班可改善接受介入術治療的急性STEMI患者的心功能。分析原因，替羅非班可降低PCI治療中微血栓的發生風險，改善再灌注心肌血流動力學，減輕心肌受損程度，進而改善心功能[10]。曲美他嗪可清除自由基，優化心肌能量代謝，緩解細胞內酸中毒，維持心肌細胞膜穩定，可有效改善患者心功能，聯合用藥效果更佳。此外，本研究結果顯示，隨訪6個月，兩組再發心絞痛發生率、再入院發生率比較，差異有統計學意義，可見聯合用藥可降低急性STEMI介入后再發心絞痛率及再入院率。其原因可能是曲美他嗪屬于治療心絞痛常規藥物，可降低心絞痛發生率，進而降低再入院發生率。

綜上所述，曲美他嗪聯合替羅非班可保護接受介入術治療的急性STEMI患者的心肌功能，減輕心肌微循環障礙，降低再發心絞痛率及再入院發生率。