風(fēng)險預(yù)警評估在乳腺癌患者化療期間輸液港抽回血受阻中的應(yīng)用

韓娜，李英，劉延錦，蔡立柏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.乳腺外科；b.外科醫(yī)學(xué)部；c.護(hù)理部，河南 鄭州 450000)

植入式靜脈輸液港，簡稱輸液港，是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和導(dǎo)管組成。1982年國外首次報道了輸液港，20世紀(jì)末輸液港進(jìn)入我國，并逐漸被國內(nèi)醫(yī)院接受及應(yīng)用。輸液港并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)低。輸液港可在體內(nèi)長時間留置，適用于長期或重復(fù)給藥，特別是輸注化療藥物，是腫瘤患者靜脈輸液的永久性通道。患者日常生活不受限制，化療間歇期不需要換藥，改善了患者的生活質(zhì)量[1]。穿刺輸液港注射座時必須使用無損傷針，輸液港穿刺隔膜能承受22 G無損傷針頭穿刺2 000 次，能承受19 G無損傷針頭穿刺1 000次，原則上使用19～38 a，但相關(guān)并發(fā)癥會縮短使用時間[2]。無損傷針穿刺后回抽到血液，確認(rèn)針頭位置無誤后方可進(jìn)行采血、推注液體和輸液等操作。抽回血受阻指靜脈輸液港在使用前回抽血時阻力大甚至無法回抽[3]。研究顯示，抽回血受阻發(fā)病率在4.04%～27.70%[4-5]，是輸液港臨床應(yīng)用中的常見問題，也是輸液港術(shù)后并發(fā)癥的一個重要“警示信號”。本文采用風(fēng)險預(yù)警評估對乳腺癌化療期間輸液港抽回血受阻患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2019年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科接受靜脈輸液港植入及化療的200例乳腺癌患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組，各100例。對照組接受輸液港抽回血受阻常規(guī)護(hù)理管理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受輸液港抽回血受阻風(fēng)險預(yù)警評估管理。患者均為女性，年齡、婚姻狀況、受教育程度、醫(yī)保類別、植港部位、化療療程、腫瘤分期及凝血情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為乳腺癌；②年齡≥18歲；③植入靜脈輸液港，注射座埋于前胸壁，并在乳腺外科規(guī)范化化療4～12個療程；④患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并智力障礙或精神疾病；②免疫力低下或持續(xù)重度骨髓抑制導(dǎo)致靜脈輸液港感染。

1.3 研究方法

1.3.1對照組 接受靜脈輸液港常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后常規(guī)護(hù)理、使用前評估、抽回血受阻后調(diào)整體位、有無損傷針穿刺不到位、拍胸片評估導(dǎo)管尖端位置、明確原因后對癥處理以及健康教育等。

1.3.2試驗(yàn)組 在對照組輸液港常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，接受抽回血受阻風(fēng)險預(yù)警評估管理。研究團(tuán)隊查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者無損傷針穿刺后出現(xiàn)的風(fēng)險問題進(jìn)行分析，自制輸液港抽回血受阻風(fēng)險預(yù)警評估表(表1)，將輸液港風(fēng)險預(yù)警分為4個等級，依次用綠色、黃色、橙色和紅色表示，顏色越深提示風(fēng)險越大。針對風(fēng)險預(yù)警評估采取針對性對策。(1)風(fēng)險預(yù)警評估為綠色時，無需特殊處理，正常使用。(2)風(fēng)險預(yù)警評估為黃色時，明確為穿刺位置不當(dāng)，需拔除無損傷針重新穿刺；若為頸內(nèi)靜脈入路，頸內(nèi)靜脈穿刺處導(dǎo)管夾角比較尖銳，囑患者適當(dāng)扭動頸部進(jìn)行調(diào)整，或輕輕按壓穿刺處，能抽出回血，可正常使用；排除以上情況，考慮導(dǎo)管向內(nèi)打開困難或?qū)Ч苣┒司o貼于血管壁，可向?qū)Ч軆?nèi)推注0.9 g·L-1的氯化鈉溶液3～5 mL，接著順勢回抽1～2 mL，停頓幾秒鐘可見回血，如仍未見回血，需拍胸片確認(rèn)是否出現(xiàn)并發(fā)癥，胸片無異常可正常使用。(3)風(fēng)險預(yù)警評估為橙色時，如胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管體內(nèi)扭曲或打折，可協(xié)助醫(yī)生在局麻下重新調(diào)整導(dǎo)管；如彩超發(fā)現(xiàn)纖維蛋白鞘形成，遵醫(yī)囑給予抗凝藥，同時推注1 mL 5 000 U·mL-1(1 U=16.67 nkat)的尿激酶，20～30 min后再回抽，可見回血；如彩超發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)壁靜脈血栓，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，增加肝素封管次數(shù)，滴注順利可繼續(xù)使用。(4)查看無損傷針穿刺是否正確，如穿刺至注射座內(nèi)壁或注射座外、或無損傷針脫出，需重新定位后穿刺；如頸部彩超發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管外壁靜脈血栓，停止使用輸液港，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，待血栓穩(wěn)定后手術(shù)取港；如胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，則協(xié)助醫(yī)生在局麻下調(diào)整導(dǎo)管；如胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落或斷裂、損傷導(dǎo)致的液體外滲，則需緊急取港，或介入條件下取出斷裂導(dǎo)管；不能推注、不能回抽，排除以上情況后考慮堵管。夾閉綜合征或?qū)Ч芘で鸀闄C(jī)械性堵管常見情況，導(dǎo)管扭曲處理見以上處理辦法，夾閉綜合征處理辦法為輸液時平臥手臂外展，并加強(qiáng)導(dǎo)管功能評估，定期行胸片檢查，避免導(dǎo)管斷裂或液體外滲。如為藥物性堵管，根據(jù)藥物性質(zhì)應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.1%的鹽酸溶液、1 g·L-1的碳酸氫鈉溶液或體積分?jǐn)?shù)為70%的乙醇溶液進(jìn)行溶解。如為血栓性堵管，應(yīng)用5 000 U·mL-1的尿激酶1～2 mL，采用負(fù)壓回吸的方法反復(fù)回抽，每2 h更換新的尿激酶，直至導(dǎo)管再通。對于陳舊性血栓性堵管，反復(fù)嘗試多次仍無法再通者，考慮手術(shù)取港。干預(yù)時間為從研究對象確定植入輸液港開始至化療結(jié)束。受化療療程的影響，干預(yù)時間為2～6個月。統(tǒng)一培訓(xùn)后收集資料，由團(tuán)隊研究成員(同時為責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生)進(jìn)行收集，時間為從植入輸液港開始至化療結(jié)束。

表1 輸液港抽回血受阻風(fēng)險預(yù)警評估表

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1抽回血受阻發(fā)生率 抽回血受阻發(fā)生率是指被調(diào)查者無損傷針穿刺時發(fā)生抽回血受阻次數(shù)占被調(diào)查者無損傷針穿刺總次數(shù)的百分比。

1.4.2并發(fā)癥發(fā)生率 指輸液港植入術(shù)后局部感染、港座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、纖維蛋白鞘形成、靜脈血栓、藥物外滲、夾閉綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4.3焦慮評分 采用Zung氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)進(jìn)行評分，該量表是由Zung 于1971年發(fā)表的一種評定患者焦慮主觀癥狀的測量工具。由20個條目組成，用于評估受調(diào)查者有無焦慮癥狀及焦慮的嚴(yán)重程度[6]。SAS采用4級評分評定癥狀出現(xiàn)的頻率，1表示無或很少有，2表示有時有，3表示大部分時間有，4表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中有15項是用負(fù)性詞陳述的。按上述1～4順序計分；條目5、9、13、17、19是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計分。標(biāo)準(zhǔn)分為條目總得分乘以1.25取整數(shù)部分，分?jǐn)?shù)越高，說明癥狀越嚴(yán)重。評定標(biāo)準(zhǔn)：50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；>69分為重度焦慮。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 抽回血受阻發(fā)生情況兩組患者在化療期間輸液港無損傷針穿刺總次數(shù)分別為對照組726次、試驗(yàn)組710次。對照組抽回血受阻發(fā)生率為12.25%(89/726)，高于試驗(yàn)組的5.91%(42/710)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.423，P<0.001)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況對照組發(fā)生皮下血腫1例，局部感染1例，港座翻轉(zhuǎn)1例，導(dǎo)管斷裂1例，導(dǎo)管移位1例，纖維蛋白鞘形成6例，靜脈血栓3例，局部皮膚變態(tài)反應(yīng)2例，港座外露1例；試驗(yàn)組發(fā)生皮下血腫1例，導(dǎo)管移位2例，纖維蛋白鞘形成2例，靜脈血栓1例，局部感染1例。未發(fā)現(xiàn)同時存在2種或以上輸液港并發(fā)癥情況。對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為17%(17/100)，高于試驗(yàn)組的7%(7/100)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.735，P=0.030)。

2.4 焦慮自評量表得分干預(yù)前，兩組患者焦慮自評量表得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組得分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者焦慮自評量表評分比較分)

3 討論

近年來，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為威脅女性健康的重要?dú)⑹帧；熓侵委熑橄侔┑闹匾侄沃弧］斠焊墼谌橄侔┗熁颊咧械膽?yīng)用也越來越廣泛。輸液港每次使用前必須進(jìn)行回抽血及沖管，如回抽無血或不順利意味著導(dǎo)管功能下降或障礙，需要及時處理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者化療期間輸液港抽回血受阻發(fā)生率較對照組降低，表明風(fēng)險預(yù)警評估模式能有效改善輸液港抽回血受阻情況。有研究報道，抽回血受阻是由于無損傷針穿刺不當(dāng)、導(dǎo)管外纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管瓣膜向內(nèi)打開困難或末端緊貼于血管壁等原因引起的[5]。風(fēng)險預(yù)警評估模式從梳理流程開始，對手術(shù)過程中容易損傷導(dǎo)管、導(dǎo)致導(dǎo)管異位、導(dǎo)管瓣膜向內(nèi)打開困難等環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)改進(jìn)；并查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)，對穿刺操作過程中的穿刺手法及沖管時機(jī)進(jìn)行改進(jìn)，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量控制，從而降低了抽回血受阻的發(fā)生率。

與PICC及中心靜脈導(dǎo)管比較，輸液港并發(fā)癥較少，但部分并發(fā)癥可危及患者生命，如導(dǎo)管斷裂至心臟可誘發(fā)心律失常，如果不能及時發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此對輸液港患者進(jìn)行風(fēng)險預(yù)警評估，采取有效措施減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者化療期間輸液港并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低，表明風(fēng)險預(yù)警評估模式能有效減少輸液港并發(fā)癥的發(fā)生。研究顯示，輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0.4%～29%[7-8]。并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員的無菌操作、健康教育、技術(shù)熟練程度、沖封管的手法與質(zhì)量及早觀察、早發(fā)現(xiàn)、早處理等密切相關(guān)，既往針對并發(fā)癥出現(xiàn)后的處理方法的研究較多，對并發(fā)癥的預(yù)防及風(fēng)險規(guī)避的干預(yù)研究較少。本研究以抽回血受阻的風(fēng)險評估為切入點(diǎn)，制定關(guān)鍵環(huán)節(jié)評估措施，結(jié)合多部門制定沖管時機(jī)表，對患者的維護(hù)情況進(jìn)行跟蹤記錄，改進(jìn)健康教育形式，提高患者認(rèn)知水平，加強(qiáng)溝通，針對相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生原因采取針對性預(yù)防與處理措施，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果提示，風(fēng)險預(yù)警可以改善患者焦慮。臨床發(fā)現(xiàn)抽回血受阻時，患者往往會伴隨焦慮及不安，影響后續(xù)治療及護(hù)理。本研究重點(diǎn)關(guān)注患者診療安全，對存在風(fēng)險的環(huán)節(jié)進(jìn)行預(yù)警評估，及早發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。提高患者的被關(guān)注度，并通過微信公眾平臺宣傳輸液港相關(guān)知識，提高患者對輸液港的認(rèn)知水平，緩解患者使用輸液港期間的陌生感和不確定感，從而降低焦慮程度。

本研究僅對化療期間輸液港抽回血受阻患者進(jìn)行了干預(yù)。化療結(jié)束仍有帶輸液港需求的患者需院外維護(hù)，如何對此類患者進(jìn)行干預(yù)，以確保輸液港的使用安全需進(jìn)一步研究。受化療療程的影響，本研究干預(yù)時間為2～6個月，雖然干預(yù)前兩組患者化療療程均衡可比，但隨著干預(yù)時間的變化，研究結(jié)果是否會受到影響，需進(jìn)一步論證。

綜上所述，風(fēng)險預(yù)警評估可降低抽回血受阻的發(fā)生率，減少輸液港使用過程中并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者焦慮，保障輸液港使用安全。