老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素

康頌科 張寧 張大勇

(濟南市人民醫院手足外科，山東 濟南 271100)

作為治療橈骨遠端骨折的有效方式，掌側入路復位解剖鎖定鋼板內固定可恢復關節部位的生物力學結構，穩定骨折部位，促進患者可在較短時間內進行活動及功能鍛煉〔1〕。但有部分患者在鎖定鋼板治療后出現復位丟失情況，直接影響手術效果，不利于患者的腕關節功能恢復〔2〕。同時老年患者多合并基礎疾病，且機體條件較差，若出現復位丟失，可影響其治療信心，不利于后續治療的順利進行〔3〕。因此尋找老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素尤為必要。目前，有研究指出，高齡、骨折分型是橈骨遠端復位丟失的影響因素〔4〕。但關于老年患者復位后丟失的影響因素尚缺乏統一結論。本研究擬分析老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年9月至2020年6月在濟南市人民醫院接受手術治療后復位丟失的45例老年橈骨遠端骨折患者臨床資料作為丟失組，并選取同期接受手術治療后復位未丟失的45例老年橈骨遠端骨折患者臨床資料作為未丟失組。納入標準：①經X線確診為單側橈骨遠端骨折；②行掌側入路復位鋼板內固定治療；③資料完整。排除標準：①既往患側上肢手術史；②存在血管、肌腱、神經及皮膚軟組織缺損；③陳舊性骨折；④病理性骨折；⑤粉碎性骨折。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2復位成功標準〔5〕關節面不平整高度差<1 mm，掌傾角與橈骨干成角<5°，上橈骨莖突至尺骨遠端關節面距離<2 mm，遠端關節面切線與橈骨干軸成角<15°。術后6個月再次評估，若復位成功則納入復位未丟失組；反之為復位丟失，納入丟失組。

1.3基線資料統計方法 設計基線資料填寫表，詳細填寫兩組基線資料，包括性別(男、女)、年齡、體重指數(BMI)、受傷至手術時間、術前掌傾角(通過X線機檢查判斷)、術前尺偏角(通過X線機檢查判斷)、合并尺骨莖突骨折(是、否，通過X線檢查判斷)、手術時間、骨折AO分型〔6〕(A型、B型、C型，A型：關節外骨折；B型：簡單或部分關節內骨折；C型：復雜關節內骨折)、遠端螺釘數量、遠端螺釘距橈骨遠端距離、術后開始鍛煉時間、合并骨質疏松(是、否，符合《原發性骨質疏松癥診療指南(2017)》〔7〕中關于骨質疏松的診斷標準)。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、χ2檢驗；對多分類變量經Categorical選項行啞變量轉換并采用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1丟失與未丟失組基線資料比較 丟失與未丟失組年齡、骨折AO分型、遠端螺釘距橈骨遠端距離、術后開始鍛煉時間、合并骨質疏松差異有統計學意義(P<0.05，P<0.001)，組間性別、BMI、受傷至手術時間、術前掌傾角、術前持偏角、合并尺骨莖突骨折、手術時間、遠端螺釘數量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 丟失與未丟失組基線資料比較

2.2老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素 將老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失情況作為因變量(1=丟失，0=未丟失)，將2.1基線資料中差異有統計學意義的變量作為自變量，逐個納入作單項Logistics回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(年齡、受傷至手術時間、術前尺偏角、合并尺骨莖突骨折、手術時間、骨折AO分型、遠端螺釘距橈骨遠端距離、術后開始鍛煉時間、合并骨質疏松)同時作為自變量，賦值為合并尺骨莖突骨折：1=是，0=否；骨折AO分型：1=C型，2=B型，3=A型；合并骨質疏松：1=是，0=否。建立多元回歸模型，結果顯示，年齡大、骨折AO分型為C型、遠端螺釘距橈骨遠端距離遠、受傷至手術時間長、合并骨質疏松均是老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素(OR>1，P<0.01，P<0.001)。見表2。

表2 老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素的Logistics回歸分析結果

續表2 老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素的Logistics回歸分析結果

3 討 論

橈骨遠端骨折后可直接影響患者的日常功能及生活，多數患者經鎖定鋼板治療后可收獲良好的治療效果，但仍有部分患者出現復位丟失，表現為遠端骨折塊向近端移位，甚至有部分患者出現關節面塌陷，影響手術治療效果〔8，9〕。同時老年患者因多合并骨質疏松，若在經鎖定鋼板治療后出現復位丟失，不僅影響手術治療效果，同時對后續的治療措施實施也非常不利〔10〕。因此，尋找老年橈骨遠端個組合復位后丟失的影響因素尤為必要。

本研究通過分析老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失與未丟失患者的資料，將全部可能因素納入，經Logistic回歸分析結果顯示，年齡大、骨折AO分型為C型、遠端螺釘距橈骨遠端距離遠、受傷至手術時間長、合并骨質疏松均是老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素。逐個分析可能的原因：

年齡大：年齡大的患者因骨密度下降，體質、手術耐受性及術后恢復能力存在明顯不足，增加手術治療難度，同時因患者鈣質流失嚴重，局部血液循環功能減退，組織修復能力不良，因此年齡大的患者在行手術治療后骨折的復位及愈合效果均會受到一定影響，增加復位后丟失的風險〔11，12〕。對此，建議對于年齡大的患者應在術前及術后積極治療患者的基礎疾病，同時注重患者的早期康復鍛煉，促進骨折愈合，降低復位后丟失發生風險。

受傷至手術時間長：受傷時間越長，患肢充血腫脹越明顯，導致術者誤判損傷區域，同時會造成術中暴露不良，手術操作受到干擾，術中骨折復位效果受影響，進而影響術后恢復效果，增加復位后丟失發生風險〔13，14〕。建議針對急診創傷患者應在傷后早期腫脹程度較輕時進行切開復位，對于病程遷延患者可針對性采取消腫措施，待肢體腫脹消退后再行手術治療，避免對鎖定鋼板復位造成影響。骨折AO分型為C型：AO分型是臨床常用的骨折分型方法，其中C型為完全關節內骨折，同時C型骨折端的復雜程度較高，所涉及的關節范圍和結構破壞的程度也較高，復位丟失的概率較高〔15，16〕。對此建議，對于骨折AO分型為C型的橈骨遠端骨折患者，在復位滿意的情況下，應選擇克氏針、螺釘額外對鎖定鋼板加固，同時在術后短期內采用外置支具進行固定，保證手術治療效果，降低復位丟失的風險。

遠端螺釘距橈骨遠端距離遠：為避免螺釘穿過橈骨遠端打入關節面，臨床上可將螺釘置于橈骨遠端關節面的較遠端，但此時可能因干骺端骨質難以支撐遠端螺釘，出現遠端骨折片下移，直至螺釘進入最遠端的皮質區，復位丟失風險較高〔17，18〕。對此，建議在術中應將遠端螺釘盡量放置靠近腕關節的位置，防止術后繞管短縮引起復位丟失。

合并骨質疏松：骨質疏松患者在行鎖定鋼板復位固定后，因骨含量較低，骨脆性較高，容易導致螺釘移位的發生，增加復位丟失的風險〔19〕。對此，建議在術中應在C臂機輔助下盡量將螺釘置于靠近關節面部位，同時在術后進行抗骨質疏松治療，避免因固定含量低導致復位丟失發生。

綜上，年齡大、骨折AO分型為C型、遠端螺釘距橈骨遠端距離遠、受傷至手術時間長、合并骨質疏松可能是老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失的影響因素，應盡早進行手術，在術中將遠端螺釘放置靠近腕關節位置，同時在術后采取抗骨質疏松治療，可能對降低老年橈骨遠端骨折患者復位后丟失風險有積極意義。