潘晨：乙肝特殊人群的抗病毒治療

本刊記者:陳詞

人物檔案

潘晨：二級教授 主任醫師

享受國務院政府特殊津貼專家

中國中西醫結合肝病學會副主任委員

中國中西醫結合肝病學會福建省主任委員

《中華傳染病雜志》、《臨床肝膽病雜志》、《中華臨床感染病雜志》、《國際流行病學傳染病學雜志》編委。從事傳染病、肝病臨床、教學、科研工作40余年，福建省感染病、肝病學科帶頭人，在國內外醫學雜志上公開發表論文150多篇，獲國家發明專利2項，多次榮獲國家、省、市科技進步獎。

曾榮獲全國三八紅旗手標兵、福建省勞動模范、福州市十大杰出女性、省女職工標兵、省、市優秀人才、優秀院長等光榮稱號。

記者問：目前我國慢乙肝患者長期抗病毒治療最關注的幾個問題是什么？

潘晨教授：我國當下仍有非常龐大的慢性乙型肝炎患者群體，1998年拉米夫定（LAM）上市以來，部分患者開始抗病毒治療，現患者的老齡化、合并癥不斷增多，對這類特殊人群在抗病毒治療的過程中對療效和安全性提出了更高的要求，不僅兼顧療效、耐藥性還需要關注骨、腎安全性，合理選擇或換用對患者最適合的抗病毒藥物將成為慢性乙型肝炎治療的重要決策點。

記者問：您覺得應該如何避免患者耐藥呢？

潘晨教授：2019年中國指南推薦初治患者首選強效低耐藥藥物丙酚替諾福韋、富馬酸替諾福韋、恩替卡韋（TAF、TDF、ETV）或聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）治療，不建議選用阿德福韋酯（ADV）或拉米夫定（LAM）；正在應用非首選藥物治療的患者，建議換用強效低耐藥藥物。有口服核苷類（NA）經治史的患者應首選TDF或TAF，不推薦用ETV。

記者問：那如果患者已經出現耐藥，特別是多藥耐藥應該怎么治療呢？

潘晨教授：實驗證實TAF對帶有其他口服核苷類藥物耐藥突變的HBV毒株具有高活性。TDF在ETV或ADV耐藥患者中也可以維持高病毒學應答率。對于有預存耐藥的初治患者，TAF或TDF的抗病毒效果優于ETV。因此，無論是初治還是經治患者，TAF都或為更優的抗病毒治療選擇。

長期使用TDF治療對于腎臟和骨骼還是有一定影響，需要隨時觀察。

記者問：那遇到應答不佳的患者，您是如何處理的呢？

潘晨教授：2019年指南最大的亮點也體現在抗病毒治療的適應癥拓寬，可以依據血清HBV DN A、ALT水平和肝臟疾病嚴重程度，同時需結合年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進展風險，決定是否需要啟動抗病毒治療；動態評估比單次檢測更有臨床意義。

血清HBV DNA 陽性的慢性HBV 感染者，若其ALT 持續異常（＞ ULN）且排除其他原因導致的ALT 升高，建議抗病毒治療。存在肝硬化的客觀依據，不論ALT 和HBeAg 狀態，只要可檢測到HBV DNA，均應進行積極的抗病毒治療。對于失代償期肝硬化者，若HBV DNA檢測不到但HBsAg陽性，建議抗病毒治療。

血清HBV DNA 陽性、ALT 正常患者，如有以下情形之一，則疾病進展風險較大，建議抗病毒治療：（1）肝組織學存在明顯的肝臟炎癥（≥G2）或纖維化（≥S2）；（2）ALT 持續正常（每3個月檢查1 次，持續12個月），但有肝硬化、肝癌家族史且年齡＞30 歲；（3）ALT持續正常（每3 個月檢查1 次，持續12 個月），無肝硬化、肝癌家族史但年齡＞ 30 歲，建議肝纖維化無創診斷技術檢查或肝組織學檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化；（4）有HBV 相關的肝外表現（腎小球腎炎、血管炎、結節性多動脈炎、周圍神經病變等）。

如果患者出現了應答不佳，指南指導意見為：

（1）CHB 患者：采用ETV、TDF 或TAF 治療48周，若HBVDNA ＞2×103 IU／ml，排除依從性和檢測誤差后，可調整NAs 治療方案（采用ETV 者換用TDF或TAF，采用TDF 或TAF者換用ETV，或2 種藥物聯合使用）。也可以聯合Peg－ IF N－ α治療。

（2）乙型肝炎肝硬化患者：采用ETV、TDF 或TAF 治療24 周，若HBV DNA ＞2×103 IU／ml，排除依從性和檢測誤差后，建議調整NAs治療方案（采用ETV 者可改用T DF 或TAF，采用TDF 或T AF者可改用ETV），或2 種藥物聯合使用（ETV 聯用TDF或TAF）。

記者問：如果出現骨腎安全性問題，如何處理呢？

潘晨教授：歐洲肝臟研究協會2017版指南建議：存在骨腎安全性風險的口服核苷類藥物初治慢乙肝患者優選TAF或ETV，TDF經治患者應換用TAF或ETV，且先前暴露于口服核苷類藥物的患者應優選TAF。2019年中國指南推薦強效低耐藥藥物TAF、TDF、ETV這三種一線藥物，在治療不同類型患者的時候，我們要個體多方面考量，三個藥品也各有側重點，我們應該給與患者最適合的治療。