李玉芳：乙型肝炎母嬰垂直傳播的阻斷

本刊記者:陳詞

人物檔案

李玉芳：主任醫師、教授 碩士研究生導師

寧夏醫科大學臨床醫學院傳染病學系 主任

中華醫學會肝病學會委員

中華醫學會感染病學會肝衰竭學組委員

中國中西醫結合學會危急重癥學會委員

中華醫學會感染病學會肝衰竭學組委員

亞太肝病診療技術聯盟（APALD）寧夏聯盟 理事長

全國疑難及重癥肝病攻關協作組 委員

寧夏肝病學會主任委員

寧夏感染病學會副主任委員

寧夏中西醫結合學會理事

我國的乙肝表面抗原陽性率較高的原因，主要是由于母嬰垂直傳播造成的。針對阻斷媽媽和嬰兒之間的乙肝傳播，分三個階段，就是孕前、孕中和產后這三個階段。

孕前：

對于有生育需求的育齡期女性，建議孕前一定要查乙肝五項檢查，特別是有乙肝家族史的育齡期婦女，如果乙肝五項結果表面抗原陽性或者是核心抗體陽性，需要進一步檢查乙肝病毒DNA。如果乙肝病毒DNA檢查結果是陽性，而且肝功能不正常，就屬于乙肝患者，需要先進行抗病毒治療直到肝功正常再妊娠。如果乙肝病毒DNA陽性，肝功能正常，需要根據乙肝病毒DNA的載量由?？漆t生給出診療建議，一般來說，如果患者乙肝病毒DNA大于10的4次方，而且患者在充分溝通名知情同意的前提下推薦進行抗病毒治療；如果患者乙肝病毒DNA小于10的4次方，考慮到傳染幾率不大，而且在嬰兒娩出后通過對新生兒進行聯合免疫的方式進行阻斷，所以這種情況下不需要進行抗病毒治療。

孕中：

如果患者在孕前已經做了相關的檢查和治療，在孕中最需要做的就是按照醫囑定期復查和隨訪。目的就是在隨訪過程中監測病情的變化以便及時采取治療。

如果孕前未作相關檢查，孕中發現肝功能異常，HBVDNA陽性，出現這種情況就要?？凭驮\。肝功正常，乙肝病毒DNA載量大于2×10的6次方時，需要在孕24周～28周進行抗病毒治療。國內外最新指南推薦替諾福韋酯和替比夫定作為阻斷母嬰垂直傳播的首選藥物。這兩種藥物對于孕婦和胎兒來說都具備良好的安全性和有效性，替諾福韋酯療效和安全性均優于替比夫定。孕后期抗病毒治療過程中需要檢測腎功能（肌酐）及血磷指標。

很多孕媽媽也比較擔心分娩方式會不會對阻斷乙肝病毒有影響。一般來說在分娩的過程中，通過產道分娩病毒感染率是最高的，80%的乙肝母嬰垂直傳播都發生在產道分娩過程中。所以，以往的指南或共識都建議HBVDNA陽性的孕媽媽分娩要采取剖宮產的分娩方式。但最新的指南指出：分娩方式根據產科醫生的意見執行。

產后孕媽媽分娩后第一件事情就是在新生兒出生12小時內盡早完成乙型肝炎疫苗（重組酵母乙型肝炎疫苗10μg或重組CHO乙型肝炎疫苗20μg）和100IU乙肝免疫球蛋白的聯合免疫，并在1月齡和6月齡時分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗。這是乙肝母嬰阻斷中最重要的一步，而且這些措施都是免費接種的。

如何判斷母嬰阻斷成功了呢？判斷乙肝母嬰阻斷是否成功需要在產后7個月，也就是嬰兒完成完整的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白接種后，出生7個月后進行乙肝5項及乙肝病毒DNA檢查，這時的結果來確認阻斷效果。7個月內測定的乙肝表面抗原陽性結果不能說明孩子是否被感染。

產后是否繼續抗病毒治療？這需要根據患者的肝功能、乙肝病毒DNA水平和是否存在肝硬化綜合考慮。如果是存在肝硬化、乙肝病毒DNA陽性或者肝功能異常，建議是持續抗病毒治療的。同時需要重視產后的隨訪復查，有數據顯示約25%的HBV感染女性產后出現肝炎發作。有一些患者產后停藥后就出現了乙肝病毒反彈、肝功能異常，所以產后復查非常重要。

另外，很多乙肝媽媽比較關心的一個問題就是服藥的同時，能不能進行母乳喂養。母乳是孩子最好的食物。有研究顯示，哺乳期間服用替諾福韋酯的艾滋病感染者，其母乳中及被嬰幼兒吸收到體內替諾福韋酯的劑量微乎其微。而且替諾福韋酯用于艾滋病治療的用量是大于乙肝抗病毒治療的，所以藥物的影響可以忽略，有研究也證實，服藥媽媽孕育的孩子和沒有服藥媽媽孕育的孩子沒有差別。因此，乙肝媽媽不用過于擔心。

總的來說，只要在孕前、孕中和產后這三段過程中乙肝媽媽全程按照規范的流程管理好，孩子被感染的幾率非常低，完全不用擔心。

育齡期乙肝準媽媽和準爸爸的常見問題：

1.正在抗病毒治療過程中意外妊娠怎么辦？

抗病毒治療過程中意外妊娠要分兩種情況：一種是孕媽患者，抗病毒治療服用的是恩替卡韋，建議換為替諾福韋酯，因為替諾福韋酯對于孕婦和胎兒來說安全性更高。如果孕媽患者本來就服用的是替諾福韋酯，就不需要換藥，正常的進行產檢和隨訪就可以。另外一種情況是患者為了追求更好的療效，比如追求表面抗原轉陰，使用的是干擾素進行治療，這種情況是比較棘手的，因為使用干擾素的孕媽是絕對不能妊娠的。所以就需要和患者及家屬進行充分的溝通，明確利弊關系建議終止妊娠。特殊情況下患者如果強烈要求繼續妊娠，孕媽及其家屬一定要考慮并接受干擾素相關的新生兒先天缺陷風險。

2.準爸爸抗病毒治療影響備孕嗎？

對于感染乙肝的男性來說，乙肝通過爸爸傳染給孩子的幾率是非常低的。但是需要考慮的是準爸爸抗病毒治療的方式，如果是口服的核苷（酸）類藥物，比如恩替卡韋、替諾福韋酯，備孕是不受任何影響的，可以繼續治療。但是如果是使用干擾素治療的話，是不建議備孕的，這個要求和準媽媽是一樣的。

準媽媽準爸爸在備孕期間，以及孕媽媽在妊娠期間和產后全程管理依從性比較好，能夠很好的聽從醫生的意見，一定能生出健康的寶寶。