國內(nèi)外關(guān)于慢性肝病患者接種新冠肺炎疫苗推薦意見

文 趙連暉（博士研究生）、賈繼東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 肝病中心）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）目前仍在流行，迄今全球累計確診病例超過1億6000萬例，累計死亡病例超過340萬例。除傳統(tǒng)的社交距離、戴口罩、手衛(wèi)生、咳嗽禮儀，以及早發(fā)現(xiàn)、早隔離等手段外，廣泛接種新近研制出的新冠疫苗已經(jīng)成為控制新冠病毒傳播的重要手段。

目前我國已批準或有條件批準上市的疫苗共5款，包括：3款滅活疫苗分別由國藥集團中國生物北京生物制品研究所有限責(zé)任公司（北京所）、武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司（武漢所）和北京科興中維生物技術(shù)有限公司（科興中維）生產(chǎn)；2款重組疫苗：重組腺病載體疫苗為康希諾生物股份公司（康希諾）生產(chǎn)，重組亞單位疫苗為安徽智飛龍科馬生物制藥有限公司（智飛龍科馬）生產(chǎn)。臨床研究和人群接種實踐顯示，這些疫苗安全有效。國家衛(wèi)生健康委、中國疾病預(yù)防和控制中心聯(lián)合發(fā)布了《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南(第一版)》，對普通人群及部分特殊人群接種新冠疫苗作出了規(guī)范。

對于肝病患者如何接種新冠疫苗，美國肝病學(xué)會（AASLD）、歐洲肝病學(xué)會（EASL）發(fā)表了相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會也即將發(fā)布有關(guān)慢性肝病、肝臟腫瘤及肝移植患者接種新冠肺炎疫苗快速建議。根據(jù)有限的新冠疫苗研究結(jié)果，并參考以往其它疫苗（如流感疫苗）研究資料，慢性肝病患者接種新冠疫苗后抗體應(yīng)答率、保護率及副作用發(fā)生率，均與健康人群類似。而且，慢性肝病患者一旦發(fā)生新冠肺炎，其進展為重癥的危險性較大。因此，國內(nèi)外有關(guān)指南或共識，對于病情穩(wěn)定的慢性肝病（包括肝硬化患者）、肝細胞癌患者及接受肝移植者，如果沒有疫苗接種的其它禁忌證（如發(fā)熱、感染、未被控制的嚴重過敏性疾病、發(fā)作期的嚴重全身性疾病等），原則上均建議新冠疫苗接種。

對各種慢性肝病、代償期肝硬化（從未發(fā)生過腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血或肝性腦病）及病情穩(wěn)定的失代償期肝硬化（曾經(jīng)發(fā)生過腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血或肝性腦病）的患者，如果肝功正常或基本正常，均推薦接種新冠疫苗，且疫苗劑量和劑次和普通人群相同。在接種新冠疫苗期間，不應(yīng)停用原有的治療肝病的藥物。但有活動性消化道出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥的患者，應(yīng)暫緩新冠疫苗接種。

對于肝細胞癌患者（不論是否正在接受局部或全身治療），國內(nèi)外指南均建議可接種新冠肺炎疫苗，而且在接種期間也不應(yīng)該停止對肝細胞癌的治療。但是終末期患者，或發(fā)生急性嚴重并發(fā)癥（例如：活動性消化道出血、肝癌自發(fā)性破裂出血、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征或肝性腦病等）的患者，不宜接種新冠疫苗。

對于準備進行肝移植的患者，國內(nèi)外指南或共識均推薦盡量在肝移植前接種新冠疫苗，并且至少肝移植前2周完成。若患者在移植術(shù)前只接種過第一劑疫苗，則第二劑疫苗可以推遲到術(shù)后6周再接種。若肝移植術(shù)前沒有接種新冠疫苗，因術(shù)后3個月內(nèi)免疫抑制劑的用量較高，故建議在術(shù)后3個月才開始接種新冠疫苗；但如果新冠肺炎流行形勢嚴峻，也可在術(shù)后6周即開始接種。不建議為提高疫苗應(yīng)答效果而降低免疫抑制劑的用量，以免增加急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險。對于發(fā)生急性排斥反應(yīng)者，或大劑量使用腎上腺皮質(zhì)激素治療者（潑尼松≥2mg/kg體重或≥20mg/日或相當劑量的其它激素），暫不推薦接種新冠疫苗。

此外，所有與慢性肝病患者有密切接觸的人員也應(yīng)優(yōu)先接種新冠肺炎疫苗，包括家庭成員和醫(yī)護人員優(yōu)先接種新冠肺炎疫苗，以減少患者新冠肺炎病毒暴露風(fēng)險。

總之，目前新冠肺炎疫苗臨床試驗中納入的慢性肝病、肝硬化、肝細胞癌及肝移植患者數(shù)量有限，有關(guān)指南及專家共識推薦意見主要基于現(xiàn)階段有限臨床試驗數(shù)據(jù)及既往其他疫苗經(jīng)驗。在臨床實踐中，可參考國內(nèi)外指南或共識的推薦意見，并根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療資源和實踐經(jīng)驗、患者具體病情和自身意愿，在個體化評估新冠肺炎疫苗接種風(fēng)險及收益的基礎(chǔ)上，盡可能完成疫苗接種，從而減少感染風(fēng)險。