Lung-RADS分級、CT對孤立性肺結節的定性診斷價值

三峽大學人民醫院放射科(湖北 宜昌 443000)

孟 瑜 陳愛華 江 龍 段啟勇 冷佰樺*

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)是肺部良性腫瘤、惡性腫瘤的早期組織形式，由于結節常在30mm以下，對肺功能影響小，臨床患者多無明顯癥狀，故檢出率低[1]。低劑量CT的廣泛運用使得肺癌、肺硬化性血管瘤等肺疾病檢出率明顯提高，但我國癌癥中心2018年的調查顯示全國惡性腫瘤新增例數近400萬，其中肺癌占20.55%，每年新發病例約78.1萬，病情發展的控制依然十分嚴峻[2]。單文莉等[3]指出這與SPN性質的早期診斷有關，CT檢查假陽性率或假陰性率直接影響了篩查結果和后續的治療是否及時有效。近年來的臨床研究發現，通過肺部影像報告和數據系統(lung Imaging reporting and data system，Lung-RADS)分級將結節的分類和處理進行規范、標準化，為結節的良性或惡性診斷提供更多切實可靠的信息，或可更直觀地展現結節特征[4]。為明確Lung-RADS分級、CT的診斷價值，本研究對SPN患者資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析本院2016年7月到2018年4月90例SPN患者資料。其中男67例，女23例；年齡31～76歲，平均年齡(58.3±7.9)歲。納入標準：所有患者均簽署知情同意書；經影像學、手術或經皮穿刺病理等檢查，確診為良惡性SPN[5]；結節直徑≤3cm，且均為單發；病變均為實質性密度。排除標準：合并心腦血管、肝腎等組織器官嚴重疾病；存在惡性腫瘤既往史；有肺部手術史或結節治療史；臨床資料不全者。

1.2 CT檢查患者均采取GE醫療公司的Revolution GSI CT機行胸部掃描，管電壓120kV，管電流80～160mA，球管轉速0.5s/rot，螺距1.20∶1，層厚5mm，層間距5mm，矩陣320×320。囑患者仰臥在檢查床上，保持情緒平穩，在深吸氣末屏氣時開始掃描，掃描范圍從肺尖到肺底；病灶數據采集后以1mm標準算法重建，再傳到Syngo Via工作站進行多平面重建、容積再現、最大密度投影、表面遮蓋法等方法組建圖像，以突出病灶的影像特征及與鄰近支氣管的關系。

1.3 圖像分析患者的影像資料均由2位內科臨床經驗10年以上的主治醫師共同進行分析，觀察病灶的類型[純磨玻璃病灶(pGGO)、部分實性結節(mGGO)、實性結節(SSN)]、病灶形態(表面呈分葉、棘突、觸須狀的團塊為Ⅰ型，表面光滑近似規則的團塊或小團塊為Ⅱ型)，病灶的大小(病灶最大層面的最長徑和最短徑的平均值)、邊界、胸膜牽拉、支氣管截斷、支氣管充氣、結節與周圍血管的關系(有2支以上的粗大血管被結節完全或部分包繞為Ⅰ型，1支粗大血管被結節完全或部分包繞為Ⅱ型，僅有細小血管穿過結節或粗大血管靠近結節為Ⅲ型)。

1.4 Lung-RADS分級[6]Lung-RADS分為基線篩查和基線后篩查，分級標準根據患者的結節大小，分級后結合影像學診斷和病理學檢查結果電話、門診隨訪2年。0級：不定類別，需增加肺癌CT篩查或比較二次的胸部CT檢查；1級：陰性，無結節和確定為良性的結節，惡性概率<1%；2級：良性，實性結節<6mm，非實性結節<20mm或非實性結節≥20mm但3個月以上無明顯增長，惡性概率<1%；3級：良性可能，實性結節≥6mm但<8mm或新發結節總直徑<6mm，非實性結節≥20mm或新發，惡性概率1%～2%；4A級：可疑，實性結節≥6mm，新發或增長結節的實性成分<4mm，存在支氣管充氣、截斷等表現，惡性概率5%～15%；4B級：可疑，實性結節≥15mm或新發結節≥8mm，惡性概率>15%；4X：具有額外特征的3級或4級結節，或存在惡性傾向的結節。

1.5 統計學方法全部數據初步以EpiData3.1軟件校正，處理采用SPSS 22.0軟件；“n(%)”形式錄入計數資料，并以χ2檢驗；用ROC曲線分析Lung-RADS分級、CT預測SPN性質的價值；通過約登指數計算Lung-RADS分級、CT的最佳界值；檢驗水準：P<0.05為比較結果差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 90例患者的CT征象結合病理檢查結果，90例患者中，26例為良性病灶，64例為惡性病灶。良性組的pGGO病灶率、≤10mm的病灶率顯著高于惡性組，病灶形態Ⅰ型、胸膜牽拉、支氣管截斷、結節與周圍血管Ⅰ型率顯著低于惡性組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組的邊界不光整、支氣管充氣率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 90例患者的CT征象分析[n(%)]

2.2 Lung-RADS分級90例患者中，Lung-RADS 1級3例，Lung-RADS 2級17例，Lung-RADS 3級23例，Lung-RADS 4A級11例，Lung-RADS 4B級8例，Lung-RADS 4X級2例。

2.3 Lung-RADS分級、CT及聯合診斷對SPN的定性分析Lung-RADS分級、CT及聯合診斷預測SPN性質的ROC曲線下面積分別為0.678、0.896、0.957(圖1)。通過約登指數計算方法，Lung-RADS分級的敏感度66.87%、特異度75.50%、符合度67.03%，CT征象的敏感度81.56%、特異度91.12%、符合度82.78%，聯合診斷的敏感度97.25%、特異度96.24%、符合度97.12%。

圖1 Lung-RADS分級、CT及聯合診斷對SPN的定性分析ROC曲線

圖2～4 女，45歲，左肺上葉前段存在實性結節，初次檢查1mm(圖2)，三個月后復查6mm(圖3)，6個月后復查13mm(圖4)，Lung-RADS 3級。圖5 男，57歲，右肺下葉存在12mm實性結節、支氣管截斷，左側胸廓容積縮小，Lung-RADS 4A級。圖6 女，64歲，左肺下葉背段存在18mm磨玻璃結節，實性部分12mm，雙側胸廓容積縮小，肺門淋巴結腫大，有2支以上的粗大血管被結節部分包繞，Lung-RADS 4X級。圖7 男，45歲，右肺下葉存在21mm純磨玻璃結節。

3 討 論

隨著醫療科技的不斷提高，部分晚期肺癌患者的生存率已能達到7年，但肺癌的平均發病率及死亡率在我國仍居第一，胸部CT雖然將SPN的檢出率提高了30%以上，但SPN的假陽性率及過度診斷也造成了臨床診療的難點[7]。SPN的惡性病變主要見于肺腺癌、肺鱗狀細胞癌等，良性病變主要見于肺結核球等，但在疾病早期，結節的性質不會有明顯特征，且3～6個月后再次進行檢查，也可無明顯增大，但經手術病理證實又屬癌癥[8]。這提示還需正確把握CT的作用，重視掃描后處理，聯合使用窗技術，來分析病灶的影像特征。本研究結果顯示，良性組的病灶類型以pGGO為主，病灶多≤10mm，無粗大血管被結節包繞或僅有少量結節包繞血管。相比mGGO、SSN，pGGO內的支氣管不會受到太大影響，而結節的實性成分越多，出現支氣管截斷的幾率就越高，且包繞的粗大血管數量也隨之增加[9]。由此可見結節形態與血管分型對提高CT對結節性質的判斷準確率有重要意義。同時，曹琪琪等[10]指出在胸膜牽拉CT征象中，惡性結節與胸膜通常呈非寬基底接觸，周圍胸膜呈牽拉內聚或向中心聚集的皺褶狀改變。良性結節則與胸膜呈寬基底接觸，且周圍胸膜較為平坦或有少數呈非向中心的皺褶改變[11]。

國內外均有報道稱，惡性SPN的進展過程通常表現為病灶內實性成分的增加，當病灶達到Lung-RADS 3級以上時，其惡性幾率相對較大，此時附加胸部CT篩查或結合組織標本檢查結果，可最大程度地提高肺癌早期檢出率；當病灶分級≤Lung-RADS 3級時，還可減少低風險結節不必要的篩查，從而降低過度診斷率[12-13]。但這也會在一定程度上使得SPN篩查的敏感度下降。SPN>20mm時，形態、邊界、有無毛刺或分葉等特性都會相對清晰地反映在影像學圖像上，但SPN≤20mm時，其形態結構常難以準確地顯示在常規影像上，若還按照Lung-RADS分級進行基線篩查，就會導致一些惡性結節的漏診[4]。Lung-RADS分級預測SPN性質的ROC曲線下面積基敏感度、特異度、符合度均低于CT和聯合診斷，說明對于pGGO、mGGO、SSN這三種結節，Lung-RADS分級篩查還存在相當的局限性，需結合CT征象進行分析。并且在發現高風險結節或結節影像特征不明確時，適當地增強胸部CT掃描或平掃，使得小結節的細微特征更加三維立體、全面直觀，可減少惡性傾向結節的出現[14]。

綜上所述，Lung-RADS分級、CT在SPN的定性診斷中均有一定的價值，但CT的診斷價值較Lung-RADS分級更高，臨床可將二者進行聯合應用，針對結節的實性成分、胸膜牽拉情況、周圍血管關系等進行詳細分析，進而降低SPN篩查的假陽性率，為臨床防治肺癌及其他肺部疾病的發生發展提供依據。