結(jié)節(jié)型肺隱球菌病CT影像學(xué)特征及鑒別價(jià)值

湖北省天門市第一人民醫(yī)院放射科(湖北 天門 431700)

石 鋒* 楊維偉 金 威

肺隱球菌病是新型隱球菌(有夾饃包繞的酵母菌)感染導(dǎo)致的亞急性或慢性增菌病，主要累及肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)病率較低[1]。多數(shù)患者肺隱球菌感染早期無明顯癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)低熱、咳嗽。肺隱球菌病能和肺部其他疾病過程出現(xiàn)重復(fù)，X線表現(xiàn)無典型特征，而通過痰或血培養(yǎng)的檢出率極低[2]。目前臨床主要采用CT診斷肺隱球菌病。CT影像學(xué)結(jié)果依據(jù)形態(tài)學(xué)將肺隱球菌病分為結(jié)節(jié)腫塊型、浸潤實(shí)變型、彌漫粟粒型、彌漫混合型四種，其中結(jié)節(jié)腫塊型最多見，高達(dá)82%[3]。結(jié)節(jié)型肺隱球菌病臨床和CT表現(xiàn)均缺少特異性且復(fù)雜多變，極易誤診為肺結(jié)核、周圍型肺癌、炎性假瘤[4]。故本文回顧性分析我院經(jīng)病理學(xué)檢查確診的結(jié)節(jié)型肺隱球菌病患者臨床病案資料及CT影像學(xué)表現(xiàn)，為提高該病診斷率，避免誤診、漏診提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析我院2017年1月至2019年1月收治的經(jīng)手術(shù)、穿刺或纖維支氣管鏡活檢病理確診的結(jié)節(jié)型肺隱球菌病患者33例臨床病案資料及CT影像學(xué)表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《肺隱球菌病診治浙江省專家共識(shí)》[5]；年齡≥18歲；經(jīng)組織病理學(xué)確診結(jié)節(jié)型肺隱球菌病。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙者；既往存在肺結(jié)核病史；合并免疫系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。33例患者中男19例，女14例；年齡21～70歲，平均年齡(61.5±4.6)歲；33例患者中咳嗽咳痰9例，18例體檢發(fā)現(xiàn)，胸痛2例，低熱3例，咯血1例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法肺部CT掃描：所有患者均接受肺部增強(qiáng)CT掃描。取患者仰臥位，雙手平舉并過頭頂，采用美國GE公司Light-speedV CT 64排128層螺旋CT掃描胸廓入口至上腹部。CT掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓140kV，管電流110～150mA，常規(guī)掃描的層厚5mm，肺窗經(jīng)骨算法重建1.25mm的薄層，縱隔窗層厚5mm，重建間隔為0mm。常規(guī)平掃后采用CT專用高壓注射器給予患者肘靜脈注入80mL碘佛醇，速率3mL/s，掃描范圍是肺上緣到下緣。一期時(shí)延遲25s，二期時(shí)延遲40s。

組織病理學(xué)檢查：通過手術(shù)、穿刺或纖維支氣管鏡活檢取病變組織標(biāo)本，用4%中性甲醛固定后石蠟包埋，用碘酸雪夫、粘液卡紅及Grocott六胺銀組化染色，于光鏡下觀察。

圖像分析：由我院放射科2名資深醫(yī)師，先各自獨(dú)立對(duì)影像結(jié)果做診斷，后將診斷結(jié)果作比較，兩位資深醫(yī)師意見一致則為最終診斷結(jié)果，意見不一時(shí)由兩位醫(yī)師探討后做出最終判斷。觀察病灶形態(tài)特征、分布特點(diǎn)、數(shù)量、強(qiáng)化方式等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)診斷情況：統(tǒng)計(jì)所有患者CT掃描診斷結(jié)果，以病理組織學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)CT掃描對(duì)結(jié)節(jié)型肺隱球菌病的診斷準(zhǔn)確率。診斷準(zhǔn)確率=CT掃描診斷結(jié)果/病理組織學(xué)檢查結(jié)果×100%。肺隱球菌CT分布：回顧C(jī)T掃描診斷結(jié)果，分析所有患者肺隱球菌結(jié)節(jié)分布情況。肺隱球菌病CT特征：回顧C(jī)T掃描診斷結(jié)果，分析肺隱球菌病CT特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷情況CT掃描診斷中，28例診斷為肺隱球菌病，診斷準(zhǔn)確率為84.85%，2例誤診為周圍型肺癌，1例誤診為原發(fā)綜合征，2例誤診為肺惡性占位待除外，見表1。

表1 診斷情況

2.2 肺隱球菌CT分布33例患者其中單發(fā)結(jié)節(jié)15例，多發(fā)18例；單肺葉19例，多肺葉14例；橫向分布以周圍型為主，有21例；縱向分布以上、下肺區(qū)為主，分別有14、13例，見表2。

表2 肺隱球菌CT分布

2.3 肺隱球菌病CT特征33例患者肺隱球菌病CT顯示63個(gè)結(jié)節(jié)，其中暈征29個(gè)，分葉25個(gè)，毛刺12個(gè)，空洞7個(gè)；結(jié)節(jié)大于3cm 17個(gè)，小于3cm 46個(gè)；胸膜增厚10個(gè)，胸膜凹陷7個(gè)；空氣支氣管征Ⅲ型最多為26個(gè)，Ⅳ型5個(gè)，Ⅴ型11個(gè)，見表3。

表3 肺隱球菌病CT特征

2.4 單發(fā)結(jié)節(jié)型33 例患者中單發(fā)結(jié)節(jié)型15 例，直徑0.9～4.2cm，均位于胸膜下，呈寬基底與胸膜相貼。6例為實(shí)性孤立結(jié)節(jié)，密度均勻，結(jié)節(jié)邊緣表現(xiàn)為淺分葉，其中4例有胸膜凹陷現(xiàn)象，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。4例結(jié)節(jié)洞內(nèi)壁光滑，能見間隔，中央多空洞，結(jié)節(jié)周邊有磨玻璃表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描能看到典型炎性肉芽腫改變。5例為孤立單發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，邊緣不平滑，增強(qiáng)掃描后邊緣強(qiáng)化顯著，中間區(qū)域強(qiáng)化較差。

2.5 多發(fā)結(jié)節(jié)型33例患者中多發(fā)結(jié)節(jié)型18例，結(jié)節(jié)48個(gè)，直徑0.8～5.7cm，10例主要病灶呈寬基底緊貼胸膜，其余散布在胸膜下、肺外周。多發(fā)結(jié)節(jié)呈分葉狀，邊緣不光滑。增強(qiáng)掃描可見48個(gè)結(jié)節(jié)均為不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，部分結(jié)節(jié)表現(xiàn)出后環(huán)狀強(qiáng)化，洞壁內(nèi)有較多低密度壞死灶，周邊呈現(xiàn)暈征，見圖1。

3 討 論

圖1A 隱球菌；圖1B CT平掃結(jié)節(jié)附近支氣管充氣征；圖1C 肺隱球菌病暈征表現(xiàn)；圖1D 多發(fā)結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影。

隱球菌廣泛存在于自然界，尤其以土壤和鴿糞中較多。該菌主要通過呼吸系統(tǒng)侵犯肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。肺隱球菌病是散發(fā)病，地區(qū)、種族差異不明顯，好發(fā)于免疫低下患者。肺隱球菌病無特異性臨床癥狀，多表現(xiàn)為低熱、乏力、咳嗽、咯血等。肺隱球菌病X線表現(xiàn)無典型特征，檢出率低，因此多采用CT檢查作常規(guī)篩查，后主要經(jīng)病理學(xué)確診[6]。CT表現(xiàn)復(fù)雜多變，導(dǎo)致臨床診斷困難較大。臨床肺隱球菌病影像學(xué)表現(xiàn)主要分為4種類型：腫塊或結(jié)節(jié)影、單發(fā)或多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)與斑片影混合病灶、彌散性粟粒影。其中結(jié)節(jié)型最為多見。臨床研究指出，肺隱球菌病病理改變與機(jī)體自身免疫狀況有很大關(guān)聯(lián)[7]。免疫功能較完善者易在肺內(nèi)形成肉芽腫，病灶中可出現(xiàn)干酪樣壞死并形成空洞，主要為單發(fā)病灶，位置以肺周邊為主，主要提示為結(jié)節(jié)、腫塊。免疫功能缺陷者的病灶周圍易發(fā)生炎性反應(yīng)、肺泡實(shí)變、多發(fā)結(jié)節(jié)和斑片影，提示為肺內(nèi)播散病灶[8]。

肺隱球菌病發(fā)病率低，影像學(xué)表現(xiàn)特異性不足，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)知較淺等原因易造成該病的漏診、誤診，尤其是結(jié)節(jié)型肺隱球菌病常被誤診為肺癌、肺結(jié)核等[9]。以下幾點(diǎn)有利于臨床鑒別診斷，肺癌：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)病灶者、常見分葉、毛刺、空泡、血管集束、胸膜凹陷征，而較少見磨玻璃影樣暈征，這與隱球菌病不同；表現(xiàn)為肺炎癥實(shí)變者多是浸潤性粘液腺癌，常見枯樹枝、空泡、假性空洞征，且由于大量黏液分泌使其密度低于肌肉密度，增強(qiáng)CT掃面能見血管造影征[10]。肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核即原發(fā)綜合征主要分布在兩肺的上葉尖端和下葉背段，而肺隱球菌病多分布在肺胸膜下。結(jié)核病灶葉呈多樣性，常見鈣化灶，通常無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，肺隱球菌病鈣化灶極少見。大葉性肺炎：大葉性肺炎臨床癥狀較重，空氣支氣管征易貫穿實(shí)變病灶，而肺隱球菌病的空氣支氣管征多于病灶近端終止[11]。轉(zhuǎn)移瘤：既往存在惡性腫瘤發(fā)病史，分布位置不定，大小差別較小，密度均勻，而肺隱球菌病結(jié)節(jié)多聚集，大小不一，邊緣可見磨玻璃影樣暈征。本研究回顧性分析資料顯示，2例誤診為周圍型肺癌、1例誤診為原發(fā)綜合征、2例誤診為肺惡性占位待除外。其中2例誤診周圍型肺癌患者臨床表現(xiàn)無特異癥狀，僅輕度低熱、咳嗽，體檢X線發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，后經(jīng)CT檢查提示分葉征且伴隨胸膜凹陷現(xiàn)象，與周圍型肺癌有交叉表現(xiàn)導(dǎo)致誤診。誤診肺惡性占位待除外2例，CT表現(xiàn)為左下肺門區(qū)有不規(guī)則結(jié)節(jié)團(tuán)片影，無明顯毛刺、分葉，結(jié)節(jié)邊緣少量磨玻璃密度影，下葉基底段支氣管受推擠。故考慮炎性可能大，惡性占位不排除。1例誤診為肺結(jié)核，臨床有長期低熱、乏力、咳嗽癥狀，胸片顯示左側(cè)胸腔有積液。CT表現(xiàn)出左肺下葉基底段見軟組織密度影，密度不均勻，可見小空洞影，左肺上葉和下葉見2個(gè)結(jié)節(jié)，直徑1～2cm，密度不均勻。5例最終均經(jīng)病理學(xué)確診為肺隱球菌病。由此可知，肺隱球菌病CT表現(xiàn)繁雜，臨床易誤診。

支氣管充氣征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)含氣的支氣管的行走，主要是因?yàn)榕R近組織含氣量降低導(dǎo)致不可見支氣管變?yōu)榭梢姟Ｏ嚓P(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，支氣管充氣征多見于孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病[12]。病理學(xué)分析認(rèn)為肺隱球菌病近側(cè)肺實(shí)質(zhì)發(fā)生病變或近端的支氣管狹窄阻塞造成遠(yuǎn)端肺部炎癥或肺不張，使其支氣管腔內(nèi)殘留少量氣體，導(dǎo)致支氣管充氣征。而腫瘤支氣管充氣征形成主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞呈附壁生長，肺泡、擴(kuò)張的支氣管未受腫瘤細(xì)胞侵犯，存有少量含氣腔[13]。因兩種支氣管充氣征形成原因不一致，使其CT形態(tài)不一樣。研究表明，肺隱球菌支氣管充氣征的支氣管行走自然，無明顯扭曲、僵直，而肺癌則可見支氣管扭曲、擴(kuò)張、僵直等現(xiàn)象[14]。因此支氣管充氣征可作為辨別肺隱球菌病與肺癌的CT特征。結(jié)節(jié)型肺隱球菌病的病例基礎(chǔ)主要為肉芽腫和病灶出血。本文回顧性分析資料中，63個(gè)結(jié)節(jié)中41個(gè)結(jié)節(jié)表現(xiàn)出空氣支氣管征，且其中Ⅲ型支氣管充氣征占比最高。由此可知，支氣管空氣征可作為臨床提示結(jié)節(jié)型肺隱球菌病影像學(xué)特征之一。暈征是CT影像中病灶周圍環(huán)繞的磨玻璃密度增高影，多為病變浸潤或出血引起[15]。因此結(jié)節(jié)型肺隱球菌病患者出現(xiàn)暈征幾率較高，暈征可以為鑒別肺癌和肺隱球菌病提供依據(jù)。本研究中，有暈征結(jié)節(jié)29例，占比46.03%，證明了此結(jié)論。

綜上所述，結(jié)節(jié)型肺隱球菌病較常分布于胸膜下，空氣支氣管征、暈征、分葉是相對(duì)具有鑒別性的CT表現(xiàn)，但其CT特異度仍不高，易誤診為肺癌、肺結(jié)核，故建議臨床加深對(duì)結(jié)節(jié)型肺隱球菌病認(rèn)知，提高其診斷準(zhǔn)確率。