雙源CT與12導聯動態心電圖對冠心病的診斷及近期預后的預測價值

鄭州人民醫院心功能科(河南 鄭州 450000)

席延琴* 孫 華 肖湘豫

冠心病指因冠狀動脈(以下簡稱冠脈)粥樣硬化造成血管腔狹窄或阻塞而導致心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病，其發生可損害患者心功能，嚴重時造成心力衰竭甚至猝死，盡早明確其診斷是臨床治療、預后判斷的基礎[1]。冠脈造影是當前公認診斷冠心病的“金標準”，但該檢查方式具有一定創傷性及風險性，且檢查價格高昂、技術要求高，因此在臨床應用較為局限[2]。12導聯動態心電圖(AECG)通過記錄心電信號可反映心肌缺血情況，是一項操作簡單、性價比高的冠心病無創檢查方式，但其敏感度、特異度不高[3]。雙源CT是一種具有兩套X射線球管系統及兩套探測器系統的CT裝置，較普通CT掃描速度快、時間及空間分辨率更高，尤其是在心臟成像方面優勢突出[4]。本研究將雙源CT、12導聯動態心電圖用于冠心病檢查中，旨在探究兩種檢查方式對冠心病診斷及近期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究選取2018年1月至2018年12月期間因胸痛、胸悶等癥狀來院檢查的可疑冠心病患者，納入標準：患者神志清楚，入院后完成12導聯AECG檢查，2d后完成雙源CT冠脈成像檢查，2周內經冠脈造影明確冠心病診斷，對檢查、研究知情同意。排除標準：既往心肌梗死、心肌炎、心臟瓣膜病等病史；伴嚴重心律失常、心力衰竭，碘過敏試驗陽性；存在甲亢、肝腎功能不全、感染性疾病等嚴重疾病；心臟起搏器安置術后，精神病患者，無法取得檢查、隨訪配合。研究共納入88例患者，男55例，女33例，年齡42～75歲，平均年齡(59.94±8.96)歲，體重指數(BMI)18.84～27.92kg/m2，平均BMI(23.82±2.97)kg/m2，心率52～94次/min，平均心率(71.46±8.81)次/min，基礎疾病：高血壓29例，高脂血癥22例，糖尿病14例。

1.2 方法

1.2.1 12導聯AECG 行12導聯AECG前，確保患者48h內無洋地黃、β受體阻滯劑等影響ST段藥物；采用美國世紀3000動態心電圖機DMS-300，12導聯同步記錄24h，檢查期間患者保持日常活動，經人機對話方式排除偽差、干擾，通過動態心電圖分析系統聯合人工篩查分析數據。觀察ST段壓低幅度、心肌缺血發作次數、時間等指標。

1.2.2 雙源CT冠脈成像 檢查前禁食4～6h，采用西門子64排雙源CT，檢查前指導患者進行呼吸配合；選擇前瞻性心電門控掃描模式，頭足方向掃描，掃描范圍從氣管分叉下1cm處至膈頂下1cm；經肘靜脈注射(流率5mL/s)碘普胺(含碘370 mg/mL)70mL，同樣流率注射生理鹽水40mL；掃描參數設置：準直2×64排探測器×0.6mm，管電壓100kV，旋轉管電流320mAs，機架旋轉時間0.28s/轉，層厚0.75mm，間隔0.50mm；將獲得的收縮期或舒張期心臟血管原始數據傳至工作站，應用三維重建、曲面重建、最大密度投影行圖像重建，采用冠心病影像報告與數據系統評價管腔狹窄情況，狹窄程度1%～24%、25%～49%、50%～69%、70%～99%、100%分別視為輕微狹窄、輕度狹窄、中度狹窄，重度狹窄、管腔閉塞；斑塊定性標準：斑塊平均CT值<60HU、60～130HU、>130HU分別視為軟斑塊、混合斑塊、鈣化性斑塊，采用Agatston法計算冠脈鈣化積分[5]。

1.2.3 冠脈造影 采用飛利浦數字減影血管造影機，選擇右側橈動脈或股動脈行Seldinger技術穿刺，優維顯370為造影劑，左冠脈、右冠脈分別行4～6個體位、2～3個體位照射，采用直徑法測量冠狀動脈各節段，以狹窄最嚴重部位和正常位置管徑比值為該節段冠脈狹窄程度。

1.3 評價標準12導聯AECG陽性標準：以等電位線為標準基線，J點后80ms為測量點，相鄰2個或以上導聯ST段呈水平型或下斜型壓低≥0.1mV，持續時間>1min，2次心肌缺血發作間隔>1min。雙源CT冠脈成像及冠脈造影陽性標準：冠脈左主干、右冠脈、回旋支、前降支及其主要分支任意一支或以上管腔狹窄程度≥50%。

1.4 隨訪通過門診就診或電話隨訪，了解患者不良心臟事件(MACE)發生情況，隨訪時間自患者入院起隨訪6個月，以發生MACE為隨訪終點，其中MACE定義為患者發生需要住院治療的不穩定型心絞痛、非致命性心肌梗死、靶血管再次血運重建、心臟性死亡(因急性心肌梗死、室顫、心力衰竭等造成的死亡)。

1.5 統計學分析以冠脈造影檢查為標準，采用診斷試驗四格表分析12導聯動態心電圖、雙源CT冠脈成像檢查對冠心病的診斷效能；采用SPSS19.0軟件，計數資料用例數(百分比)[n(%)]描述，行χ2檢驗，計量資料用()描述，比較行獨立樣本t檢驗；采用Cox回歸模型分析冠心病MACE獨立預測因子；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 12導聯AECG與冠脈造影結果比較88例患者經冠脈造影診斷冠心病61例，非冠心病27例，12導聯AECG診斷48例真陽性，10例假陽性，13例假陰性，17例真陰性，診斷靈敏度、特異度、準確度分別為78.69%(48/61)、62.96%(17/27)、73.86%(65/88)，見表1。

表1 12導聯AECG與冠脈造影診斷試驗結果(例)

2.2 雙源CT與冠狀動脈造影結果比較88例患者經冠脈造影診斷冠心病61例，非冠心病27例，雙源CT血管成像診斷57例真陽性，2例假陽性，4例假陰性，25例真陰性，診斷靈敏度、特異度、準確度分別為93.44%(57/61)、92.59%(25/27)、93.18%(82/88)，見表2。

表2 雙源CT與冠脈造影診斷試驗結果(例)

2.3 冠心病患者MACE發生情況61例患者確診后接受常規治療，在6個月隨訪期中，共有21起不良心臟事件，10例出現非致命性心肌梗死，6例出現需住院治療的不穩定心絞痛，4例接受靶血管再次血運重建，其中經皮冠狀動脈介入治療(PCI)3例，冠狀動脈旁路移植術(CABG)1例，1例因急性心肌梗死猝死。

2.4 影響MACE發生的單因素分析根據有無MACE發生，將患者分成MACE組21例和無MACE組40例，MACE組年齡、冠脈病變支數顯著高于無MACE組(P<0.05)，兩組其他臨床特征、藥物治療情況比較差異無統計學意義(P>0.05)；MACE組12導聯AECG結果中心肌缺血發作次數顯著高于無MACE組(P<0.05)；MACE組雙源CT冠脈成像結果中冠脈鈣化總積分、伴鈣化斑塊冠脈支數、伴軟斑塊冠脈支數均顯著高于無MACE組(P<0.05)。

2.5 冠心病患者近期預后影響因素的Cox回歸分析Cox回歸分析顯示，心肌缺血發作次數、冠脈鈣化總積分、伴軟斑塊冠脈支數是冠心病患者近期不良心臟事件發生的獨立預測因子(P<0.05)。

表3 影響MACE發生的單因素分析

表4 冠心病患者近期預后影響因素的Cox回歸分析

3 討 論

據相關數據顯示，全球每年有1700萬左右人死于急性冠脈綜合征、心源性猝死等疾病，冠心病已成為危害人類健康的常見疾病，且其發病率呈逐年上升、年輕化趨勢，對冠心病的早期診治及干預是臨床關注重點[6]。盡管冠脈造影是目前診斷冠心病的“金標準”，但其受患者生理狀態、經濟條件以及醫院技術條件等影響，其實際應用存在較大限制，尋找無創、簡便、可靠、性價比高的檢查技術對廣大患者具有重要意義[7]。

12導聯AECG能連續記錄患者日常生活狀態下心電信號，通過分析ST段動態變化，可較為敏感地反映患者在不同狀態下心肌缺血情況，進而為冠心病診斷提供依據，該檢查操作簡單、價格便宜且幾乎沒有創傷和使用禁忌，在臨床冠心病篩查中具有較高的實用價值[8]。但ST段改變受年齡、植物神經功能、情緒、活動等多種因素影響，可能出現類似心肌缺血心電改變情況，容易出現假陽性結果，且在AECG實際監測中，因患者病變部位、側支循環建立等情況不同，也可能導致假陰性結果出現[9]，因此12導聯AECG其診斷冠心病敏感度、特異度并不理想。本研究結果顯示，12導聯AECG診斷冠心病的靈敏度、特異度分別為78.69%、62.96%，與既往數據顯示的12導聯AECG診斷冠心病敏感度、特異度分別在70%～80%、65%～75%，結果相近。CT血管成像具有高空間分辨率，可清楚觀察冠脈狹窄情況、評價管腔斑塊性質，對冠心病的診斷及危險判斷具有重要價值，不過普通CT時間分辨率不高，檢查受心律、心率、呼吸等影響較大，容易產生偽影，降低冠脈診斷敏感性及特異性，且因部分容積效應、血管解剖復雜等原因，普通CT也可造成一定假陽性結果，雙源CT同時使用2個射線源、2個探測器系統，較常規CT檢查在探測器覆蓋范圍、時間分辨率等方面有較大改進，對心臟血管成像更具有優勢[10]。本研究結果顯示，雙源CT冠脈成像診斷冠心病的靈敏度、特異度分別為93.44%、92.59%，與劉秀美等[11]報道的雙源CT診斷冠脈狹窄的靈敏度89.8%、特異度94.3%結果接近。MACE作為冠心病預后評價的直觀指標，一直以來備受臨床關注，通過評估影響MACE發生的因素，有助于臨床進行針對性干預，進而改善患者預后[12]。一般來說，冠心病患者冠脈狹窄程度越高，心肌缺血發作頻率會越高，對患者心功能影響越大；冠脈鈣化積分是冠心病診斷標志性指標，其與冠脈粥樣硬化程度呈正相關；斑塊性質關系到斑塊穩定性，軟斑塊穩定性差，可發生破裂導致急性冠脈綜合征發生。本研究經Cox回歸分析顯示，12導聯AECG下心肌缺血發作次數及雙源CT冠脈成像下冠脈鈣化總積分、伴軟斑塊冠脈支數是冠心病患者近期MACE發生的獨立預測因子，提示通過12導聯AECG、雙源CT檢查有利于預測冠心病患者MACE發生風險，提示臨床對存在這些危險因素的患者應強化干預，以降低MACE發生風險，改善患者預后。

綜上所述，雙源CT冠脈成像與12導聯AECG均是診斷冠心病的有效方式，且對冠心病患者MACE發生有一定預測價值，臨床可將兩種檢查方式結合，以期為患者診斷及預后分析提供更多信息，進而提高冠心病診斷、改善患者預后。