直腸腔內超聲與MRI三維重建在直腸癌術前分期及環周切緣評估中的應用研究

菏澤醫學專科學校/菏澤醫學專科學校附屬醫院超聲科(山東 菏澤 274007)

宋玉娟*

近些年，人民飲食結構的巨大變化及生活節奏的加快加大了直腸癌的患病風險[1-2]。直腸全系膜切除術(total mesorectal excision，TME)是目前臨床治療直腸癌的有效手段，可幫助清除病灶，延長患者的生命周期，但在術前需對患者進行全面、仔細評估，以便選取合適的治療方案獲取最大收益[3-4]。因此，近年來臨床工作者們一直致力于尋找準確、便捷的檢測技術手段來對直腸癌患者進行術前分期及環周切緣(circumferential resection margin，CRM)進行有效評估。直腸腔內超聲(endorectal ultrasound，ERUS)和MRI檢查是現階段已獲得廣泛認可的兩種術前分期評估方法[5]。然而，探討MRI三維重建和ERUS對術前分期評估和CRM判定的研究較為少見。基于此，本文回顧性分析了2017年1月至2019年12月菏澤醫學專科學校附屬醫院收治的104例行直腸癌根治術的直腸癌患者的臨床資料，探討了ERUS、MRI三維重建檢查在直腸癌術前臨床分期和CRM評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年12月菏澤醫學專科學校附屬醫院收治的104例行直腸癌根治術的直腸癌患者，其中，男62例，女42例；年齡49～80歲，平均年齡(59.85±9.67)歲。納入標準：術前均行ERUS、MRI三維重建檢查，2種檢查的時間間隔不超過2d，影像學資料完整；術前未接受放、化療；術后病理學分期及CRM檢測結果資料完整；均成功行TME術，無手術禁忌證。排除標準：術前已行放化療治療者；直腸癌復發者；病灶位置高、腸腔狹窄等致ERUS檢查不全面者；伴其他直腸腫瘤者；臨床、影像學及病理學資料缺失者。本研究經醫院道德倫理委員會批準。

1.2 主要儀器和方法ERUS檢查：儀器為百勝MyLab彩超診斷儀，選用經直腸雙平面探頭，線陣/凸陣平面頻率為4～13MHz/3～9MHz。探頭進入直腸腔內后，對直腸內腫瘤進行順時針360°旋轉探查，凸陣平面下探頭沿腸道長軸緩慢移動探查，期間主要觀察以下指標：病變肛腫的位置、下緣至肛緣間的距離；病灶的形態、最大橫徑、厚度、邊界情況、回聲情況、浸潤深度等；病灶與周旁組織、器官之間的關系以及到MRF的距離；腸周淋巴結的大小、數目和回聲情況。判定CRM情況。通過CDFI來對病變的血流分布情況進行觀察，并測量瘤內動脈血流峰值流速、阻力指數。

MRI三維重建檢查：儀器為3.0T超導磁共振成像儀，選用正交體線圈。所有患者在進行MRI掃描前，先飲水500mL左右。患者取仰臥位，先行MRI平掃，包括軸位SE T1WI序列、TSE T2WI序列，矢狀位TSE T2WI序列，冠狀位TSE T2WI加頻譜飽和反轉恢復法脂肪抑制術掃描。隨后將對比劑扎噴替酸葡甲胺經肘中靜脈注入，計量位0.01mmoL/kg，行軸位、矢狀位、冠狀位SE T1WI增強掃描。所有掃描結束后，將所得數據資料傳輸至圖像工作站中進行編輯重建，掃描序列的參數設置如下：層厚6～8mm，間距0.8～1mm，FOV 375mm×375mm～395mm×395mm，掃描矩陣256×256，重建矩陣512×512。

所有影像學資料均由2名有豐富經驗的放射科醫師進行閱片，2名醫師閱片前對受檢患者的臨床資料均不知情。以術后病理學檢測結果作為“金標準”，對比ERUS和MRI三維重建檢查對臨床分期及CRM檢查的準確率。

1.3 診斷標準臨床分期判斷標準[6]：參考2009年UICC/AJCC發布的第7版TNM分期診斷標準。

CRM判斷標準[7]：ERUS檢查以病灶最外緣至MRF最近距離≤2mm認定為陽性，距離>2mm認定為陰性。MRI三維重建檢查則以病灶位置距鄰近MRF最近距離<1mm認定為陽性；距離≥1mm認定為陰性。對于部分沒有系膜覆蓋的直腸下段腫瘤，則需要量取病灶與肛提肌間最近的距離。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件分析數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 ERUS和MRI三維重建檢查T分期結果對比ERUS檢查對T1、T2、T3、T4分期的診斷準確率分別為100.00%、82.86%、85.29%、88.46%，總準確率為86.54%(90/104)；MRI三維重建檢查對T1、T2、T3、T4分期的診斷準確率分別為88.89%、65.71%、70.59%、88.46%，總準確率為75.00%(78/104)。經比較，ERUS檢查對T分期的診斷準確率明顯高于MRI三維重建檢查(χ2=4.457，P=0.035)。見表1、表2。

表1 ERUS檢查T分期結果(例)

表2 MRI三維重建檢查T分期結果(例)

2.2 ERUS和MRI三維重建檢查N分期結果對比ERUS檢查對N0、N1、N2分期的診斷準確率分別為67.80%、59.38%、69.23%，總準確率為65.38%(68/104)；MRI三維重建檢查對N0、N1、N2分期的診斷準確率分別為81.36%、71.88%、76.92%，總準確率為77.88%(81/104)。經比較，ERUS檢查對N 分期的診斷準確率明顯低于MRI 三維重建檢查(χ2=3.999，P=0.046)。見表3、表4。

表3 ERUS檢查N分期結果(例)

表4 MRI三維重建檢查N分期結果(例)

2.3 ERUS和MRI三維重建檢查CRM結果對比ERUS檢查對直腸癌CRM陽性診斷的靈敏度、特異度、準確率分別為86.76%、75.00%、82.69%、86.76%、75.00%；MRI三維重建檢查的靈敏度、特異度、準確率分別為95.45%、86.84%、92.31%、92.65%、91.67%。經比較，MRI三維重建檢查對直腸癌CRM陽性診斷的準確率明顯高于ERUS檢查(χ2=4.396，P=0.036)。見表5、表6。

表5 ERUS檢查CRM結果(例)

表6 MRI三維重建檢查CRM結果(例)

3 討 論

研究顯示，直腸癌腫瘤的局部復發風險與臨床分期和CRM情況關系密切，上述檢測結果會直接影響到患者醫療方案的選擇。因此，為對直腸癌患者進行合理有效治療，臨床需謹慎評估患者病情狀況，準確判斷其癌癥病理分期及CRM情況。

ERUS檢查在2017年已被列入《中國結直腸癌診療規范》中，作為被推薦的直腸癌術前常規檢測方法之一[8]。通過ERUS檢查能清楚觀察到患者直腸腸壁的4層結構及腸周組織狀態，且其操作簡單，分辨率較高，能顯示實時動態，對于病灶的情況能較好地顯示出來[9-10]。本研究結果顯示，ERUS檢查對T1～T4各分期的診斷準確率較高，在82.86%～100%，其總準確率為86.54%，明顯高于MRI三維重建檢查的75.00%，提示ERUS檢查在評估直腸癌患者術前T分期方面可能更有優勢，這可能得益于ERUS在顯示血流分布情況方面更具有優勢[11]。盡管MRI能夠較為良好地提供直腸周圍脂肪及MRF相關信息，但其無法提供血流分布情況信息，因而加大了判斷腫瘤浸潤腸壁的層次、深度的判斷難度[12]。文獻報道，炎癥感染、局部纖維化及血管病變都會對腸壁和其周旁組織結構造成一定影響，使其出現類似腫瘤浸潤的征象，使得臨床醫師在通過MRI影像學資料來判斷T2、T3分期時難以區分，也會造成一定程度的誤診[13]。而對于本研究ERUS檢查中出現的誤診情況，推測可能與腸壁顯示不充分、患者腸腔內氣體量較大、儲水欠缺等因素所致，操作者的經驗可能也會影響到ERUS對T分期的評估結果，隨著今后經驗的不斷累計，相信ERUS檢查對T分期診斷的準確率還能有所提高。

腸周淋巴結分期的判斷對術前TNM分期認定十分重要，會直接影響患者的治療方案。既往文獻報道，ERUS和MRI在分辨淋巴結轉移情況方面均存在一定難度。在超聲檢查中，轉移淋巴結的主要特征為低回聲、形態不規則、直徑超過5mm的圓形結節；而在MRI檢查中，轉移淋巴結的主要特征則為直腸周圍脂肪組織內可見的直徑超過5mm的橢圓或圓形結節。本研究中，ERUS、MRI三維重建檢查對N分期總的診斷準確率分別為65.38%、77.88%，其準確率仍有待進一步提升。另外，本研究結果顯示，MRI三維重建檢查的診斷準確率較ERUS更高，提示采用MRI三維重建方式可能更有利于確定直腸癌患者術前淋巴結轉移情況。

CRM是評估直腸癌的重要病理參數之一，病理學檢查中將切緣1mm內存在腫瘤的情況認定為CRM陽性，其不僅是決定患者術后治療方案的重要指標，也是臨床用于評估患者復發風險、預測其生存期的有效參照[14-15]。本研究結果顯示，ERUS檢查對直腸癌CRM陽性診斷的靈敏度、特異度、準確率分別為86.76%、75.00%、82.69%、86.76%、75.00%；MRI三維重建檢查則分別為95.45%、86.84%、92.31%、92.65%、91.67%，經比較，MRI三維重建檢查對直腸癌CRM陽性診斷的準確率明顯高于ERUS檢查，提示MRI三維重建檢查對CRM陽性診斷的價值更高，更具準確性。目前采用ERUS檢查來評估CRM的研究并不多見，其檢查結果容易受到操作者實際技術的干擾，而與MRI檢查相比更為穩定、準確，臨床可以考慮結合MRI三維重建檢查來評估患者CRM陽性情況[16]。

綜上，ERUS在判斷直腸癌患者術前T分期方面較MRI三維重建更具優勢，但MRI更有利于幫助評估患者的淋巴結分期及CRM陽性情況，二種檢查方式均對臨床評估患者情況有重要價值。