經食道心臟超聲檢查在心源性栓塞性腦梗死患者診斷中的應用價值

茹燕 李丹丹

心源性栓塞性腦梗死(cardio-embolic cerebral infarction，CECI)是一種特殊類型的腦梗死(cerebral infarction，CI)，主要由心房顫動引發，與其他類型CI患者相比，具有病因復雜、病情危重、致殘率高、治療困難等特點[1]。因此，臨床需及早診治，以控制病情進展。經食道心臟超聲(transesophageal echocardiography，TEE)在判斷CECI病因、病情程度方面具有顯著優勢，其在診斷CECI中的應用效果已得到證實[2-3]。但既往臨床多從CECI檢出率方面進行研究，關于TEE檢查參數對CECI診斷效果方面的探究較少。基于此，平頂山市第二人民醫院選擇CECI患者56例及其他CI患者68例為研究對象，分析TEE的診斷價值，旨在為臨床完善相關診治方案提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2018年1月至2020年10月平頂山市第二人民醫院CECI患者56例及其他CI患者68例為研究對象。

1.2 選取標準 納入標準：CECI、其他CI患者均經頭顱MRI檢查確診，且CECI經低分子肝素試驗(TOAST)病因分型確診；其他CI患者未合并心房顫動。排除標準：出血性腦卒中；先天性心臟病、心律失常、心肌梗死、心瓣膜病等心臟疾病；頸動脈疾病；腦血管畸形。

1.3 方法 CECI、其他CI患者均行TEE。左側臥位，采用100 mg利多卡因(2%)進行口咽局部麻醉，連接心電監護儀，囑患者緊咬咬口器，從食道緩慢插入彩色多普勒超聲儀探頭至胃底部，之后緩慢回撤，探頭旋轉180°，依次掃描胃底、胃食管下段、食管下段、食管中段、食管中上段、食管上段，觀察患者心臟構造、血液動力學改變情況。IE33型彩色多普勒超聲儀多平面探頭，頻率為2～7 MHz。

1.4 觀察指標 ①對比CECI、其他CI患者一般資料、TEE檢查參數[左心耳開口寬度(D)、左心耳長度(L)、左心耳舒張末期容積(EDV)、左心耳最大排空速度(PSV)和左心耳最大充盈速度(PDV)、左心耳體積]。②Logistic回歸分析TEE檢查參數與CECI發病的關系。③分析TEE檢查參數聯合診斷CECI的效能。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0處理數據，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態布，用均數±標準差(±s)描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；Logistic回歸分析變量間關系；診斷效能分析采用受試者工作特征曲線(ROC)，獲取曲線下面積(AUC值)、置信區間(95%CI)、敏感度、特異度及cut-off值，不同診斷方案間AUC值比較采用Med-Calc軟件分析，進行DeLong檢驗，聯合診斷實施Logistic二元回歸擬合，返回預測概率logit(p)，將其作為獨立檢驗變量。均采用雙側檢驗，α＝0.05。

2 結果

2.1 CECI、其他CI患者一般資料、TEE檢查參數比較 CECI、其他CI患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、發病至檢查時間、吸煙、飲酒、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘情況對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，CECI患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥占比高于其他CI患者，PDV、PSV低于其他CI患者，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 CECI、其他CI患者一般資料、TEE檢查參數比較[(±s)，n(%)]

表1 CECI、其他CI患者一般資料、TEE檢查參數比較[(±s)，n(%)]

注：CECI＝心源性栓塞性腦梗死，CI＝腦梗死，TEE＝經食道心臟超聲，BMI＝體質量指數，COPD＝慢性阻塞性肺疾病，PDV＝左心耳最大充盈速度，PSV＝左心耳最大排空速度，EDV＝左心耳舒張末期容積，D＝左心耳開口寬度，L＝左心耳長度。

項目 CECI(n=56) 其他CI(n=68) χ2(t)值 P值年齡(歲) 60.34±3.72 61.02±3.27 1.083 0.281性別男女29(51.79)27(48.21)36(52.94)32(47.06)0.016 0.898 BMI(kg/m2) 22.05±2.06 22.62±1.89 1.605 0.111發病至檢查時間(d) 3.05±0.87 2.89±0.91 0.994 0.322吸煙 21(37.50) 25(36.76) 0.007 0.933飲酒 24(42.86) 27(39.71) 0.126 0.723合并癥高血壓糖尿病20(35.71)21(37.50)12(17.65)13(19.12)5.236 5.214 0.022 0.022高脂血癥COPD哮喘TEE檢查參數36(64.29) 20(29.41) 15.081 ＜0.001 10(17.86) 12(17.65) 0.001 0.976 10(17.86) 11(16.18) 0.062 0.804 PDV(m/s)PSV(m/s)0.40±0.18 0.37±0.14 0.52±0.21 0.53±0.19 3.375 5.237 0.001＜0.001 EDV(mL)D(cm)L(cm)左心耳體積(cm3)8.09±1.41 7.68±1.22 1.736 0.085 2.21±0.59 2.34±0.68 1.234 0.263 3.70±0.86 3.81±0.92 0.682 0.496 7.46±2.03 7.58±1.84 0.345 0.731

2.2 Logistic回歸分析CECI發病相關因素 采用Logistic 回 歸 分 析，PDV、PSV 仍 與CECI 發 病 有 關(P＜0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析CECI發病相關因素

2.3 分析TEE檢查參數聯合診斷CECI的診斷效能PDV、PSV聯合診斷CECI的AUC值為0.427，敏感度為41.07%，特異度為60.97%，見表3。

表3 分析TEE檢查參數聯合診斷CECI的診斷效能

2.4 TEE診斷CECI具體結果 56例CECI患者經TEE檢出23例，其中房間隔缺損9例，房間隔瘤6例，卵圓孔未閉3例，二尖瓣增厚2例，二尖瓣脫垂1例，左方自發聲學顯影1例，主動脈斑塊1例，漏診33例。

3 討論

CECI患者由于心臟、動脈生成栓子，造成動脈阻塞而發病，一旦栓子轉化為動脈栓塞，則會引發腦出血，致使腦供血缺乏，嚴重威脅患者生命安全[4]。故選擇科學合理的診治方案是降低出血風險、改善患者預后的關鍵。

TEE是一種新型心臟超聲，可直觀顯示左心耳結構，具有較高的分辨率，為左心房血栓診斷的重要方式，具有以下優勢：超聲探頭直接經食管置入胃底部，探頭從心臟后方逐漸靠近心臟深層結構，離心房距離近，觀察心臟異常結構更為準確；受患者體型因素及胸壁厚度的影響較小；離肺部較遠，可減少胸壁、肺氣、肺組織等干擾超聲波[5-6]。王華等[7]研究表明，TEE對CECI檢出率達40.8%，與經胸壁心臟超聲相比，更具優勢。PSV、PDV可有效反映左心耳收縮功能及排空速度，但CECI患者PSV、PDV變化如何尚缺乏相關報道。本研究結果顯示，CECI患者PDV、PSV低于其他CI患者(P＜0.05)。但研究表明，CECI的發病受高脂血癥、高血壓、糖尿病等合并癥影響[8]。本研究采用Logistic回歸分析，PDV、PSV仍與CECI發病有關(P＜0.05)。心房顫動患者由于左心室收縮功能失效，出現心室率規律異常，心房向心室的排血能力降低，左心房內壓升高，左心房進行性增大，左心耳代償性擴大，左心耳排空、充盈效率下降，血流速度減慢，血液呈高凝狀態。有學者研究表明，左心耳血流流速降低是心房顫動患者血栓生成的獨立預測因子[9-10]。因此，CECI患者與其他CI患者相比，PSV、PDV明顯降低。此外，經ROC分析發現，PDV、PSV聯合診斷CECI的AUC值為0.427，對應敏感度為41.07%，特異度為60.97%，客觀證實，TEE檢查可作為CECI診斷的重要方式，且可有效鑒別不同類型CECI，為臨床治療方案的選擇提供指導依據。但需注意的是TEE是一種侵入性操作，盡管創傷較小，但檢查過程中探頭插入患者食道，探頭與食道黏膜摩擦產生的不適可能會引發抵觸、恐懼等心理，影響患者檢查配合度，因此檢查前需對患者進行相關護理干預，確保患者積極配合檢查，提高檢查效果。

綜上可知，CECI患者左心耳血流速度減慢，TEE檢查參數PDV、PSV變化與CECI的發生呈獨立顯著相關，具有較高的診斷效能，可為臨床制定針對性治療方案提供參考依據。