岡上肌出口位數字化斷層融合攝影在肩峰下撞擊綜合征中的應用價值

王濤，王學明，齊昕，周慧，史磊，伊生勇

巴彥淖爾市醫院醫學影像科，內蒙古巴彥淖爾 015002

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome,SIS)是造成肩關節慢性疼痛中較常見的一種疾病，1972年由Neer[1]首先提出：各種原因引發肩峰下間隙容積減小或內容物體積增大而導致肩袖的炎癥、損傷等一系列病理改變[2]。目前SIS約占門診以肩關節疼痛為主訴患者的44%～65%，臨床上主要依據專科醫師體格檢查并結合影像學檢查確診[3]。常規影像學檢查方法有MRI、超聲、CT二維及三維重建技術和傳統X線，目前肩關節常規X線投照體位以肩關節正側位片為主，此外還有功能位岡上肌出口位，用于判斷肩峰形態及測量最短肩肱間距（A-H間距）[4]。日常影像工作中，由于各種原因使得成像效果不理想，導致診斷肩峰下撞擊綜合征征象不足，隨著檢查設備及技術的不斷推陳出新，數字化斷層融合攝影 （digital tomosynthesis,DTS）作為一種新的數字化成像方法逐漸應用于醫學影像診斷中。該研究入選該院2017年7月—2019年12月期間臨床診斷為SIS患者93例，所有患者均行MRI、岡上肌出口位DR及DTS，評估引發撞擊的主要解剖性指標，探討分析岡上肌出口位DTS在SIS中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性方便收集該院108例以不同程度肩部疼痛就診的患者。納入標準：經臨床醫師通過體格檢查及輔助檢查確診為SIS患者。排除標準：外傷史及腫瘤史。排除外傷史患者15例，最終入組93例，其中包括女57例，男36例；年齡24～77歲，平均年齡（54±9）歲。收集患者MRI、岡上肌出口位DR及DTS檢查結果，包括肩峰形態、A-H間距、肩峰下及肩鎖關節骨質增生情況。研究經醫院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

MRI掃描：采用PHILIPSIngeniaII 3.0T MRI掃描儀進行檢查。對所有患者均選用4個標準序列，即斜冠狀位T1WI，斜冠狀位、橫軸位及斜矢狀位脂肪抑制PDWI。斜冠狀位T1WI：TR/TE為656 ms/20 ms，FOV 16 cm×16 cm，NEX為3，層厚/層間距為3 mm/1 mm；斜冠狀位FS-PDWI、橫軸位PDWI、斜矢狀位PDWI：均為TR/TE 3 600 ms/40 ms，FOV 16 cm×16 cm，NEX 3，層厚/層間距為3 mm/1 mm。

岡上肌出口位DR：采用GE Healthcare Discovery XR656成像系統拍攝肩關節岡上肌出口位，患者面向平板探測器站立，呈后前位，兩足稍分開，使身體站穩，被檢側緊貼探測器，掌心向前，前臂稍向外展，使身體與探測器成約50~60°夾角，使肩胛嵴長軸與探測器垂直，中心線向足側傾斜10~15°，使中心線對準患側肩鎖關節入射平板探測器。攝影條件：70~75 kV，10~15 mAs，根據患者體型可靈活調整，使用小焦點攝影。膠片距為100 cm。

岡上肌出口位DTS：患者拍攝岡上肌出口位后，保持體位不動，管球中心線對準肩峰，DR機在設定-45～＋45°自動扇形掃描，曝光完畢后，形成岡上肌出口位數字化連續斷層X線圖像。

1.3 圖像與數據分析

由3位放射科高年資醫師分別按照Bigliani分類標準[5]進行分型，Ⅰ型為平坦狀，肩峰下緣平直、光滑；Ⅱ型為彎曲狀，肩峰下緣呈凸面向上的弧形，與肱骨頭走形一致，肩峰前外端光滑、圓鈍；Ⅲ型為鉤狀肩峰。對肩峰下骨贅及肩鎖關節骨質增生情況的判斷采用盲法進行閱片，當診斷意見不一致時進行協商討論診斷。AH間距的測量方法：肩峰外段前緣和與之平行的肱骨頭上緣切線之間的距離。

圖1 MRI、DR、DTS檢查下SIS結構性病因影像圖

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用頻數和頻率[n(%)]表示，組間比較運用χ2檢驗；正態分布的計量資料用（±s）表示，多組間均數比較采用Anova分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

93例患者的影像學檢查對比分析如下：3種影像學檢查方法在評估肩峰形態方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。評估肩峰下骨質增生程度方面，岡上肌出口位DTS對于輕微骨質增生、肩峰下小骨贅（＜6 mm）的顯示較MRI及岡上肌出口位DR更有優勢，三者之間差異有統計學意義（P＜0.05），對于肩峰下大骨贅（≥6 mm）的顯示與MRI及岡上肌出口位DR相近，見表2。評估肩鎖關節有無骨質增生較MRI及岡上肌出口位DTS更有優勢，檢出率更高，三者之間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。A-H間距測量方面DTS較DR更接近MRI的測量結果，DTS符合率更高。見表4。

表1 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對肩峰形態的比較[n(%)]

表2 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對肩峰下骨贅的比較[n(%)]

表3 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對肩鎖關節骨質增生比較[n(%)]

表4 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對A-H間距測量的比較[（±s）,mm]

表4 MRI、岡上肌出口位DR、DTS對A-H間距測量的比較[（±s）,mm]

F值 P值肩峰下間隙項目 MRI DR DTS 8.37±1.21 8.89±1.55 8.66±1.26 3.503 0.031

3 討論

隨著運動醫學的不斷發展，國內各級醫師對SIS的認識水平和關注度也在不斷提高[6]。SIS主要是在肩部各關節做外展活動時關節內結構與周圍結構出現反復摩擦而引發的一組肩部長期、慢性、持續疼痛綜合征，該病與肩關節周圍炎、肩關節不穩、骨性關節炎等引起的肩關節慢性疼痛等疾病病因不同、臨床癥狀相近，治療方式和愈后差異較大，臨床上常易混淆[7]。日常工作中，有多種影像學檢查可以用來評估SIS：MRI檢查軟組織分辨率高，用于發現肩袖及周圍軟組織損傷，可以任意方位成像，多序列、多參數掃描，且無輻射傷害，但其檢查費用較高，用時較長；超聲檢查可對肩峰下滑囊、肌腱結構進行動態觀察,而且操作簡便、價格低廉,但對操作者的經驗和水平有一定要求,因此,檢查結果會發生偏差，并且有研究顯示超聲對岡上肌腱部分撕裂的檢出率低于MRI[2，4，8]；此外還有多層螺旋CT，其密度及空間分辨率高，對骨性解剖結構有較好的顯示，并可以進行3D重建多方位平面圖像，但其輻射劑量較普通X線片明顯提高，且顯示肩袖情況不理想[4，9-11]；DR仍是臨床醫師首選的影像學檢查，其經濟、成像方便、快捷，可以更好地觀察肩峰形態及骨贅形成，有時可發現并鑒別鈣化性肌腱炎，肩峰下出口位DR及DTS顯示SIS的骨性病因征象較MRI更有優勢。

隨著影像學技術的快速發展和對肩關節疾病的深入研究，有許多新的檢查方法應運而生，DTS就是近幾年應用比較多的一種新的數字化成像方法，其優點有：設備簡單，易與常規X線設備匹配使用；對于解剖復雜的部位可避開重疊組織，直觀顯示檢查部位的空間位置關系；采用低劑量脈沖式曝光，劑量低于傳統體層攝影及CT檢查；圖像空間分辨力高，目前主要應用于肺結節的篩查、致密性乳腺內病變的診斷，尤其對于骨關節評價方面優勢明顯，如顳頜關節、寰樞椎、骶尾椎、面部、腕骨及關節內骨折和脫位的診斷，避免了組織機構重疊，較普通X線顯示效果更佳，大大降低了臨床工作中漏診及誤診的發生率[12]。

岡上肌出口位DTS可以拍攝出幾十幅連續肩關節斷層圖像，連續動態觀察圖像，更直觀形象，為臨床診斷和治療SIS提供了更加豐富的影像信息，排除解剖結構的干擾，避免組織結構重疊，對肩峰形態的評估與MRI及岡上肌出口位DR相近，該研究93例患者中評估Ⅰ型肩峰14例，Ⅱ型肩峰75例，Ⅲ型肩峰4例，其中Ⅱ型占比最多為80.65%，與MRI(79.57%)及DR（81.72%）相近，尤其于肩峰切線位顯示肩峰形態更為清晰，從而增加了對Ⅱ、Ⅲ肩峰、肩峰下及肩鎖關節骨質增生檢出的敏感性，具有較高的檢出率。并可以判斷肩峰下骨質增生的空間位置關系，該研究觀察肩峰下骨贅位于肩峰前外方，而岡上肌出口位DR為重疊影像無法進行判斷，所以DTS可以作為岡上肌出口位DR的有力補充，滿足臨床越來越高的診斷及治療需求。肩關節CT檢查三維重建對于肩峰形態及骨質增生也有較好顯示，但是輻射劑量遠高于岡上肌出口位DTS，且重建需要等待時間，所以DTS以其低劑量及即刻成像的優勢可以作為常規檢查應用。A-H間距的測量在SIS診斷中有很高的參考價值，對于多種原因導致無法拍出標準岡上肌出口位DR的患者，A-H間距的測量存在誤差，而岡上肌出口位DTS由于為斷層圖像無組織結構重疊的影響，可以清晰顯示A-H間距，避免了體位因素所致的干擾。

岡上肌出口位DTS雖然在診斷SIS中與DR相比具有一定優勢，但是由于其不能完整顯示肩關節的解剖結構，不適合單獨應用，需要與岡上肌出口位DR配合才能發揮其優勢。該研究岡上肌出口位DTS是將經典的岡上肌出口位與數字化斷層融合攝影功能相結合，目前在國內的文獻中未見到相關研究報道。該研究只是將確診的SIS患者納入到研究范圍內,而未選擇健康對照組,所以只能計算診斷的靈敏度,診斷的特異度只能算做100.00%,希望在未來的研究中進行更為全面的設計,對該研究得出的結果進行深入探討。

綜上所述，SIS的診斷有多種影像學檢查方法，岡上肌出口位DTS作為一種新的檢查方式，可為臨床提供更加精準的影像病因診斷依據，為臨床醫師提供更多選擇，方便為患者制定更加個體化、有效的治療方案，具有較高的臨床應用價值。