超聲引導下豎脊肌平面阻滯對腰椎減壓融合內固定手術鎮痛及術后恢復的影響*

張高嬌，張歸帆，紹嗣超，陳千煌，周海華，蔣 毅

(浙江中醫藥大學附屬溫州市中西醫結合醫院麻醉科，浙江溫州 325000)

豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane black，ESPB)是軀干阻滯中一種新型的區域神經阻滯技術，相對于傳統椎管內阻滯和胸椎旁阻滯，具有安全性高、操作簡單、阻滯范圍廣等優勢[1-3]。本研究采用超聲引導下ESPB對腰椎減壓融合內固定手術后進行疼痛管理，旨在為臨床提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年10月在本院擇期行腰椎減壓融合內固定手術的第1～3腰椎(L1～3)骨折患者60例(主刀醫生為同一人)，將患者按隨機數字表法分為對照組(采用氣管插管的全身麻醉)和研究組(采用超聲引導下雙側ESPB聯合氣管插管的全身麻醉)，患者年齡27～72歲，體重48～80 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：(1)患有嚴重的心臟、腎臟、肝臟或血液系統疾病；(2)患有可能危及生命的消化性潰瘍、胃腸道出血、中樞或周圍神經系統疾病；(3)有藥物過敏或對酰胺類局部麻醉劑過敏史；(4)患有精神疾病；(5)穿刺點感染；(6)術前24 h內有麻醉藥物使用史；(7)有麻醉物質或酒精依賴；(8)拒絕參加研究的患者。剔除標準：(1)圍術期出現手術或麻醉嚴重并發癥或意外；(2)入組后沒有或無法取得觀察指標。本研究經本院倫理委員會批準后實施，患者均簽署相關知情同意書。

1.2 方法

對照組：患者在手術前30 min被帶到區域麻醉室，通過脈搏血氧儀、無創動脈血壓測量和心電圖觀察建立標準監測，根據參數變化對術中鎮靜、鎮痛、肌松等藥物用量進行調控。患者取俯臥位，開放靜脈通道，術前鎮靜使用注射咪達唑侖2 mg，然后依次注射舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg。氣管插管后呼吸機機械通氣。術中丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1微泵持續靜脈輸注，使腦電雙頻指數維持在40～60，根據血壓及心率調整瑞芬太尼0.05～0.10 μg·kg-1·min-1用量，同時根據手術野肌肉松弛情況間斷給予苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg。縫皮前追加舒芬太尼5 μg并停用丙泊酚，術畢停用瑞芬太尼。患者一旦符合所有拔管標準，從手術室移至氣管拔管后的麻醉后監護病房(PACU)。患者清醒后即刻行自控靜脈鎮痛(PICA)至術后48 h，PICA配方如下：舒芬太尼100 μg+鹽酸托烷司瓊10 mg，加入生理鹽水共100 mL；參數設置：背景量每小時2 mL，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min；若靜息狀態下視覺模擬評分(VAS)>4分，則靜脈給藥氟比洛芬酯50 mg進行補救性鎮痛。

研究組：入室后常規監測生命體征，開放靜脈通道，靜脈注射咪達唑侖2 mg后在超聲引導下行ESPB。患者取側臥位，于標記的腰椎節段兩側以B型超聲短軸平面法，橫斷放置高頻線陣超聲探頭，使用超聲高頻線陣探頭掃描定位，在兩側橫突和豎脊肌深筋膜之間進針，用2 mL鹽溶液確認針頭的位置，然后注射15 mL的0.375%羅哌卡因，可見藥液于間隙內擴散；患者平臥觀察10 min，測試患者腰部痛覺減退、無胸悶、呼吸困難等癥狀后，同法行對側豎脊肌阻滯。雙側ESPB后觀察5～10 min，確認患者腰部痛覺減退，無胸悶、呼吸困難等癥狀后予以氣管插管的全身麻醉，其余方法同對照組。

1.3 觀察指標[4-5]

(1)記錄術中患者生命體征的變化；(2)記錄手術節段、手術時間、麻醉時間等術中情況；(3)計算手術結束時術中麻醉藥物使用總量，相關的麻醉藥物包括丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨；(4)記錄手術主刀醫師對術中患者肌肉松弛的主觀滿意程度(設置選項為以下2級：滿意、不滿意)，滿意度=滿意/患者總數×100%；記錄術后48 h患者對鎮痛的主觀滿意程度(設置選項為以下5級：非常滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意)，滿意度=(非常滿意+滿意+一般)/患者總數×100%；(5)記錄術后4、8、24、48 h靜息時VAS分值；(6)記錄術后48 h內補救鎮痛藥物和PICA按壓使用例數；(7)記錄患者術后48 h內相關并發癥的發生情況，包括常見的嗜睡、惡心、嘔吐、腹脹、皮膚瘙癢、尿潴留等；(8)記錄患者術后恢復相關指標，如住院時間、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般情況比較

研究組有2例患者因不能很好配合VAS，予以剔除觀察，納入28例；對照組1例患者因不能很好配合VAS，1例患者術后發生嚴重并發癥予以剔除觀察，納入28例。兩組患者性別、年齡、體重指數(BMI)、ASA分級等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者圍術期心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等生命體征指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較(n=28)

表2 兩組患者圍術期生命體征指標比較

2.2 兩組術中麻醉藥物用量及術中情況比較

研究組術中丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨用量均明顯少于對照組(P<0.05)；兩組患者手術節段、手術時間、麻醉時間等術中情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術中鎮靜鎮痛藥物和肌松藥用量及術中情況比較

2.3 兩組術后手術者對肌肉松弛及患者對鎮痛的滿意度比較

研究組手術者對手術區域肌肉松弛滿意度明顯高于對照組(100.0%vs.78.6%，χ2=6.60，P=0.010)；研究組術后48 h患者對鎮痛的滿意度明顯高于對照組(100.0%vs.85.7%，χ2=6.37，P=0.012)，見表4。

表4 兩組術后手術者對肌肉松弛及患者對鎮痛的滿意度比較(n=28，n)

2.4 兩組術后靜息時VAS比較

與對照組比較，研究組術后4、8 h靜息切口VAS明顯降低(P<0.05)；兩組術后24、48 h靜息切口VAS比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后靜息時VAS評分比較

2.5 兩組術后48 h內補救鎮痛藥物和PICA按壓使用情況比較

研究組需要術后48 h內使用靜脈給藥氟比洛芬酯50 mg和PICA按壓鎮痛的患者比例明顯低于對照組(P<0.01)，見表6。

表6 兩組患者術后48 h內補救鎮痛藥物和PICA按壓使用情況比較(n=28，n)

2.6 兩組術后48 h內并發癥發生情況比較

兩組患者術后48 h內相關并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表7。

表7 兩組患者術后48 h內相關并發癥發生情況比較[n=28，n(%)]

2.7 兩組術后恢復相關指標比較

與對照組比較，研究組住院時間縮短，首次下床活動時間、首次排氣時間提前，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表8。

表8 兩組患者術后恢復相關指標比較

3 討 論

隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)時代的到來，圍術期疼痛管理理念逐漸深入人心，而腰椎后路手術由于剝離椎旁肌肉群、椎間盤切除、椎管減壓等手術區域結構的損傷操作，常導致術后劇烈疼痛和彌漫性疼痛。目前，非甾體類抗炎藥、PICA、靜脈注射阿片類藥物、局部浸潤阻滯、區域神經阻滯等方法常被用于腰椎減壓融合術后的鎮痛[6]。但是，阿片類藥物的輕度不良反應可能引起惡心、嘔吐和低血壓等表現，嚴重不良反應可能會導致意識喪失和呼吸抑制。因此，有效的術后疼痛管理對于腰椎后路手術患者顯得尤為重要，在術后早期活動，防止發生肺部和血栓栓塞性并發癥，以及降低術后死亡率和發病率等方面均將獲益[7-8]。同時，隨著超聲可視化技術的發展，以及脊神經后支的神經解剖被清晰闡明[9-10]，超聲引導下的區域神經阻滯被越來越多的應用于各種腰椎后路手術的圍術期疼痛管理中[11]。

ESPB于2016年由FORERO等[12]提出，與硬膜外麻醉、椎旁神經阻滯等其他區域神經阻滯相比，ESPB是一種感覺神經阻滯更為安全[13-15]，并改變了傳統的“異感法”和“無異感無麻醉”的觀念。目前其應用范圍已擴大到胸部、腹部、脊柱、泌尿外科、小兒手術后的疼痛管理[3，12，16-22]。FORERO等[12]在第5胸椎(T5)水平進行ESPB，感覺阻滯范圍為第2～9胸椎(T2～9)，可為胸部神經病理性疼痛提供有效的鎮痛。CHIN等[20]在第7胸椎(T7)水平進行ESPB，感覺阻滯范圍為第7～11胸椎(T7～11)，可為腹部手術提供良好的術后鎮痛。KAPLAN等[21]在第5～6胸椎(T5～6)水平的持續ESPB為患兒開胸手術提供極優的術后鎮痛效果且術后無需補救鎮痛。吳茜等[22]通過雙側第4腰椎(L4)水平的ESPB使后路腰椎融合患者術后獲得良好的鎮痛效果。本研究將0.375%羅哌卡因15 mL注射到第12胸椎(T12)/L1水平的豎脊肌與腰椎橫突間隙，可阻滯雙側第7/8胸椎(T7/8)～第2/3腰椎(L2/3)脊神經支配區域，最高阻滯平面為T7(T7～10)，最低阻滯平面為L3(L1～3)，阻滯平面均能夠很好地覆蓋手術操作范圍，滿足圍術期鎮痛平面的需求。研究結果顯示，研究組術中鎮靜鎮痛藥物和肌松藥用量均較對照組明顯減少(P<0.05)，但手術者對術中肌松效果滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，考慮與ESPB注射到豎脊肌與腰椎橫突間隙的局部麻醉藥沿著胸腰筋膜深層頭、尾擴散而表現出廣泛阻滯作用相關，相鄰節段的脊神經后支也會受到不同程度的阻滯[5]，增強了手術切口處肌肉松馳作用，因此減少了鎮靜鎮痛藥物和肌松藥的使用。同時，在術后鎮痛方面，研究組鎮痛效果明顯優于對照組，術后48 h內補救鎮痛藥物使用和PICA按壓比例降低，患者對術后鎮痛治療的滿意度提高。此外，研究組較對照組住院時間縮短(P<0.05)，首次排氣時間、首次下床活動時間提前(P<0.05)，使用ESPB區域神經阻滯較能夠引起全身性作用的藥物更具優勢，更符合ERAS的現實需要。與王維等[5]研究結果基本一致。此外，本研究中還發現研究組術后嗜睡、嘔吐的發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量偏小有關。

綜上所述，ESPB作為超聲引導下軀干區域神經阻滯的一種新技術其本身擁有良好的臨床應用前景，將對脊柱術后的疼痛管理做出重要貢獻。在安全性方面，ESPB穿刺過程中應盡量遠離神經、胸膜及一些主要血管，在不超過建議的最大局部麻醉劑量情況下該方法具有良好的安全性，較硬膜外鎮痛類更具侵入性的技術具有優勢。本研究也存在一定局限性，如無法測量神經阻滯的范圍，無法避免局部麻醉藥物擴散過廣，阻滯范圍過多，以后將會對超聲引導下軀干區域神經阻滯技術的相關研究做更多探索。