“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化模式在骨質(zhì)疏松癥脾腎兩虛兼血瘀證患者護(hù)理中的應(yīng)用

張?jiān)海S硯萍，張潔祎，謝曉磊，趙翠萍，張海燕，韓京晶，劉繼寧，李 靜

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院1.老年病科；2.脾胃病科，北京，100091）

骨質(zhì)疏松癥是骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加及易發(fā)生骨折的一種全身性的骨代謝疾病［1］，臨床表現(xiàn)主要為骨骼疼痛，身長縮短及嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨折等癥狀［2］。隨著老齡化人口的不斷加劇，該病的發(fā)病率在逐年升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨質(zhì)疏松癥全球的患者超過2億，每年由于骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的骨折患者已經(jīng)多達(dá)900萬［3］。嚴(yán)重降低了老年人的生活質(zhì)量，給社會(huì)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究［4］表明，良好的護(hù)理方式可提高患者及家屬的配合度，有效改善治療效果。而常規(guī)的護(hù)理方法缺乏針對(duì)性和全面性，很難達(dá)到理想效果［5］。本研究結(jié)合了“一證一品”與醫(yī)護(hù)一體化模式的優(yōu)點(diǎn)，針對(duì)此類疾病某一證型，制定一套特有的護(hù)理方法，為患者提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化、同質(zhì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月入住老年病科的原發(fā)性骨質(zhì)疏松脾腎兩虛兼血瘀證患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》［6］建議的原發(fā)性癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且中醫(yī)辨證為脾腎兩虛兼血瘀證［7］；③年齡60～75歲；④所有患者均伴有不同程度的骨痛癥狀，視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分分值2～7分；⑤入選患者自愿參加研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除新發(fā)椎體骨折所導(dǎo)致的腰背疼痛患者；②繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；③腫瘤、骨結(jié)核、腰椎管狹窄癥、骨髓炎等疾病合并腰背痛的患者；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全患者；⑤過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分組為觀察組和對(duì)照組，各30例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

對(duì)照組按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行干預(yù)，患者入院后進(jìn)行健康宣教，主要包括骨質(zhì)疏松用藥指導(dǎo)、護(hù)理方法、飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理及注意事項(xiàng)等。護(hù)理人員需注意觀察患者精神狀態(tài)，及時(shí)給予針對(duì)性情志護(hù)理。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，按“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施措施如下。

1.2.1 組建“醫(yī)護(hù)一體化”護(hù)理小組：醫(yī)護(hù)一體化建立由護(hù)士長、科主任領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理責(zé)任組長、管床醫(yī)生、護(hù)士為成員的醫(yī)護(hù)小組，采取醫(yī)護(hù)小組共同參與、共同討論的形式查房，為患者制定有針對(duì)性的治療方案和護(hù)理措施。對(duì)全科室護(hù)士進(jìn)行“一證一品”及醫(yī)護(hù)一體化模式理論培訓(xùn)，確保護(hù)理人員具備專業(yè)的技術(shù)與知識(shí)；在培訓(xùn)過程中，針對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥脾腎兩虛兼血瘀的相關(guān)問題，進(jìn)行專科解讀和學(xué)習(xí)，以及中醫(yī)護(hù)理方法辨證施護(hù)培訓(xùn)；培訓(xùn)結(jié)束后，制定嚴(yán)格考核制度，考核合格的組員才能對(duì)病患進(jìn)行“一證一品”護(hù)理，保證不同年資的護(hù)士實(shí)施專業(yè)化、同質(zhì)化的護(hù)理［8］。

1.2.2 方案實(shí)施：通過“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化模式為骨質(zhì)疏松癥脾腎兩虛兼血瘀證患者提供護(hù)理服務(wù)。①患者從入院到出院全程均由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生進(jìn)行治療和護(hù)理；做到患者入院時(shí)“熱心接”、住院過程中“耐心講”、用藥上“細(xì)心觀”、生活上“誠心幫”、出院時(shí)“溫馨送”、出院后“愛心訪”［9］。②責(zé)任護(hù)士每天與管床醫(yī)生進(jìn)行床邊查房，全面了解患者病情及治療方案，及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通對(duì)需要醫(yī)護(hù)合作解決的問題。③運(yùn)用老年綜合評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，評(píng)估包括入院患者評(píng)估、Braden評(píng)分、Mose評(píng)分、壓瘡評(píng)估、生活自理能力評(píng)估，專科評(píng)估：疼痛、血糖、精神睡眠等，了解患者具體情況，根據(jù)患者個(gè)體差異，提供專科、優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。④采用語言講解、健康手冊(cè)、視頻播放等形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)；⑤脾腎兩虛兼血瘀證患者飲食方面，保證含鈣量較高食品的攝入，進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，忌生冷油膩食物，如桑椹、山楂、生姜、枸杞、花生、羊肉等。食療方：參芪補(bǔ)膏，3次/d，每次服20 g，具有補(bǔ)氣益血功效［10］。囑患者禁煙、禁酒，不喝較濃的茶水及咖啡等，以免影響鈣質(zhì)吸收［11］。⑥運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：評(píng)估患者實(shí)際情況，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，主要活動(dòng)包括八段錦、老年養(yǎng)生十節(jié)操、慢跑、散步等［12］，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過長，約30 min，避免勞累，避免彎腰搬、抬、提、舉重物，防跌倒。⑦用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解服藥的方法、作用、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，護(hù)理人員要及時(shí)檢查患者的用藥情況。患者不能自行服用鈣劑，以免引起泌尿系統(tǒng)結(jié)以及血管鈣化石等疾病［13］。此外，護(hù)理人員還要密切觀察是否有骨折等專科并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.3 專科品牌建設(shè)：科室制定“循序漸進(jìn)”功能鍛煉計(jì)劃，錄制“老年養(yǎng)生十節(jié)操”。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括中藥膏摩、中藥封包、穴位按摩、拔罐、雷火灸等。護(hù)理人員及時(shí)解患者恢復(fù)情況，實(shí)現(xiàn)辨證施護(hù)、一體化護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度。

1.2.4 延續(xù)性護(hù)理：科室建立微信群，定期發(fā)送疾病及用藥相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，患者存在疑問可以通過微信群與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通。定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后具體情況，與患者及時(shí)進(jìn)行溝通，給予患者疼痛護(hù)理、生活指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)、復(fù)診等幫助，解決患者出院后的相關(guān)問題，提高患者依從性及滿意度［14］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康知識(shí)掌握情況［15］：運(yùn)用自制調(diào)查量表，于出院前進(jìn)行調(diào)查，包括疾病認(rèn)識(shí)、服藥方法、治療方法、運(yùn)動(dòng)療法、合理飲食等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，患者得分越高說明掌握程度越好。總分≥80分為掌握，60～79分為基本掌握，＜60分為未掌握。掌握率=（掌握例數(shù)+基本掌握例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.3.2 疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分（VAS）［16］，按疼痛程度分為0～10，0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.3.3 生活自理能力評(píng)分［17］：采用Barthel指數(shù)評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，包括進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾（獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須）、如廁、洗澡、平地行走、上樓梯、穿衣、控制大便、控制小便10項(xiàng)內(nèi)容，分4個(gè)等級(jí)完全獨(dú)立、需部分幫助、需極大幫助、完全依賴，滿分為100分，患者分值越高，說明生活自理能力程度越強(qiáng)。

1.3.4 滿意度調(diào)查：采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分）設(shè)計(jì)調(diào)查量表，內(nèi)容包括中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)、人文關(guān)懷、健康指導(dǎo)、病室環(huán)境5個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組健康知識(shí)掌握情況比較

觀察組健康知識(shí)掌握率96.67%（29/30），高于對(duì)照組的86.67%（26/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提觀察組健康知識(shí)掌握情況優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組健康知識(shí)掌握情況比較［n（%）］

2.2 2組VAS評(píng)分比較

干預(yù)前2組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組VAS評(píng)分下降，且觀察組組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 2。

表2 2組VAS 評(píng)分比較（±s） 分

表2 2組VAS 評(píng)分比較（±s） 分

n 組別對(duì)照組觀察組30 30 t P干預(yù)前5.37±0.85 5.77±1.25 1.45 0.15干預(yù)后6 d 4.33±0.99 2.97±1.16 4.90＜0.01干預(yù)后12d 3.27±0.94 1.43±0.97 7.41＜0.01

2.3 2組Barthel指數(shù)評(píng)分比較

干預(yù)前2組Barthel指數(shù)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2組Barthel指數(shù)評(píng)分均上升，且觀察組組Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

表3 2組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

n組別對(duì)照組觀察組30 30 t P干預(yù)前65.16±12.96 64.50±10.85 17.88＜0.01干預(yù)后74.83±11.17 89.50±8.93 12.19＜0.01

2.4 2組護(hù)理滿意度比較

滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，在中醫(yī)護(hù)理、護(hù)理服務(wù)、人文關(guān)懷、健康指導(dǎo)和健康指導(dǎo)評(píng)價(jià)方面，觀察組滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)（±s）分

表4 2組護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)（±s）分

組別觀察組對(duì)照組n 30 30 t P中醫(yī)護(hù)理4.23±0.68 3.07±0.94 5.476＜0.001護(hù)理服務(wù)4.30±0.88 3.30±0.88 4.401＜0.001人文關(guān)懷4.50±0.63 3.30±0.88 6.073＜0.001健康指導(dǎo)4.20±0.66 3.13±1.04 4.758＜0.001健康指導(dǎo)4.23±0.68 3.23±0.97 4.623＜0.001

3 討論

我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折等系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，但大多老年患者對(duì)骨質(zhì)疏松認(rèn)識(shí)有限，對(duì)疾病重視不夠，疾病及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生給患者及其家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者的痛苦，降低其生活質(zhì)量。人體衰老是由多種因素綜合作用的結(jié)果，腎主骨，腎虛是根本，脾主肌肉，脾虛是促進(jìn)因素。相關(guān)研究［18］報(bào)道，脾腎兩虛兼血瘀型是壓縮性骨折的高發(fā)證型。采取針對(duì)性干預(yù)方案結(jié)合中醫(yī)辨證施護(hù)，能夠改善患者的體質(zhì)狀況，提高患者疾病認(rèn)知能力，讓其有意識(shí)地改變自己不良飲食習(xí)慣，并適度開展運(yùn)動(dòng)，從而最大限度地減少疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生程度，提高生活質(zhì)量［19］。

“一證一品”護(hù)理模式是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”［20］為主線，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，并制訂個(gè)體化的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，為每個(gè)患者提供最佳的護(hù)理服務(wù)流程及護(hù)理方案。通過正確的評(píng)估，了解患者所需，強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證施護(hù)。通過全面細(xì)致的健康教育，直接示范和演示，能夠讓患者了解本病的病機(jī)、臨床表現(xiàn)、危害、并發(fā)癥等，對(duì)日常生活中的不良習(xí)慣做到主動(dòng)規(guī)避。通過對(duì)患者制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉計(jì)劃、膳食營養(yǎng)計(jì)劃，使患者加強(qiáng)自我管理，提高患者的知、信、行，有利于健康行為依從性提高，避免危險(xiǎn)因素的刺激，強(qiáng)健骨骼，從而提高患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過開展中醫(yī)情志護(hù)理、針對(duì)不同證型使用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、在科室開展八段錦中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)功法等，給予患者有效的護(hù)理干預(yù)。出院前，護(hù)理人員會(huì)再次為患者進(jìn)行疾病知識(shí)、康復(fù)鍛煉、用藥知識(shí)及生活方式改變等護(hù)理知識(shí)的宣教，同時(shí)發(fā)放紙質(zhì)宣教材料，可以讓患者感受到醫(yī)院的關(guān)心，并強(qiáng)化對(duì)疾病的認(rèn)知。出院后做好電話隨訪，及時(shí)了解患者飲食、用藥等情況，并隨時(shí)調(diào)整患者居家護(hù)理措施，有利于患者形成健康的生活習(xí)慣。

醫(yī)護(hù)一體化模式是指以患者為中心，醫(yī)生和護(hù)士緊密協(xié)同工作，形成一體化責(zé)任制工作制，構(gòu)成專科醫(yī)療服務(wù)基本單元，打破了原來醫(yī)療、護(hù)理兩條平行線格局，構(gòu)建了新型立體醫(yī)護(hù)患關(guān)系［21］。醫(yī)護(hù)一體化結(jié)合模式從患者入院到出院共同查房、討論、制訂患者的疾病診療和中醫(yī)護(hù)理方案，共同參與疑難病例討論，醫(yī)護(hù)之間溝通機(jī)會(huì)多，工作中醫(yī)護(hù)互相督促，提高了醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，發(fā)揮醫(yī)護(hù)合作精神，增加了團(tuán)隊(duì)凝聚力，有助于提高臨床效果，改善患者情緒，和諧醫(yī)護(hù)關(guān)系［22］。

“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化模式有效結(jié)合了兩種護(hù)理模式的優(yōu)點(diǎn)，有助于護(hù)理人員在有目的、有計(jì)劃地全面評(píng)估患者的基礎(chǔ)上，為患者提供科學(xué)、優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)“病與證”、“施治與施護(hù)”、“中醫(yī)藥與中醫(yī)護(hù)理”的結(jié)合，能讓患者感受到全程、全面、專業(yè)、主動(dòng)、有效、優(yōu)質(zhì)的專科疾病護(hù)理服務(wù)，達(dá)到提升護(hù)理服務(wù)能力、提升中醫(yī)專科護(hù)士的決策力、提升住院患者就醫(yī)體驗(yàn)、提升中醫(yī)專科護(hù)理學(xué)術(shù)水平，形成專業(yè)化的人中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)品牌。

綜上所述，在老年骨質(zhì)疏松癥脾腎兩虛兼血瘀證患者護(hù)理中實(shí)施“一證一品”聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化模式干預(yù)，利于改善患者健康知識(shí)認(rèn)知程度，有助于骨質(zhì)疏松癥疼痛控制及提升日常生活能力，提高護(hù)理滿意度，促進(jìn)健康生活和疾病康復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者主題新穎，研究思路清晰，重點(diǎn)從“一證一品”臨床服務(wù)模式的應(yīng)用角度實(shí)踐并總結(jié)了臨床效果。建議在今后的研究中增加專科評(píng)價(jià)指標(biāo)，更全面的展示臨床研究效果，使研究更具有說服力。