保留棘突的頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病*

趙國權 陸廷盛 姚書眈 蒲興魏 羅春山

(貴州省骨科醫院，貴州 貴陽 550002)

頸椎后路單開門椎管擴大成形術是目前治療多節段脊髓型頸椎病(Multi-Segment Cervical Spondylotic Myelopathy，MCSM)的主要治療方法之一，其操作相對簡單易行、術后臨床效果較好，得到廣大臨床醫師的認可[1-2]。傳統的頸椎后路單開門手術先要切除責任節段的棘突、再進行開門，但部分患者未行棘突切除直接行單開門術同樣能取得較好的臨床效果，同時在手術時間、出血量方面也有不同程度的改善。因此，本研究回顧性分析了我院采用保留棘突的頸椎后路單開門椎管擴大成形手術治療脊髓型頸椎病的31例患者，并隨機選取了31例行傳統后頸椎單開門手術的患者作為對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年7月～2019年1月收治的62例脊髓型頸椎病患者為研究對象，按手術方式分為改良組與對照組，每組31例。改良組患者采用保留棘突的頸椎后路單開門椎管擴大成形手術，對照組患者選取傳統不保留棘突的頸椎后路單開門椎管擴大成形手術。納入標準：①脊髓型頸椎病診斷明確(臨床表現：一側和/或四肢麻木，可伴有走路踩棉感、胸腹部束帶感、手部精細動作下降、大小便障礙；查體：四肢肌張力增高、腱反射活躍或亢進、病理征陽性、淺感覺障礙；滿足臨床表現任意一條+查體任意一條+影像學可見脊髓明顯受壓即可診斷脊髓型頸椎病)。②頸椎MRI見有3個節段以上段頸脊髓受壓，并與患者臨床癥狀相吻合。③無單開門椎管成形術手術禁忌證。排除標準：①頸椎后凸畸形，且成角>10°及以上者。②頸椎明顯不穩者，頸椎過伸過屈位X線上椎體滑移>3 mm和(或)成角>11°。③急性外傷患者。④隨訪資料不全患者。⑤已行前路手術治療患者。本研究獲患者知情同意及醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 第一步：患者均采取全身麻醉，俯臥位，Mayfield外固定架固定頭部，使頸椎略前屈。后正中縱向切口，依次切開皮膚、項韌帶，沿白線進入，分離兩側椎旁肌，顯露C2～7節段棘突、椎板及兩側關節突。第二步：傳統組：咬出C3～6棘突至棘突根部，骨蠟止血；改良組：保留C3～6的棘突及棘間韌帶。第三步：以癥狀重側為開門側，對側為門軸側(兩側癥狀相同時以左側為開門側、右側為門軸側)，沿雙側關節突內側緣2～3 mm處開骨槽，用動力磨鉆磨開雙側椎板，開門側椎板磨透椎板內側皮質骨至黃韌帶，門軸側用魔鉆磨制一個縱行的“V”形骨槽，保留椎板深層皮質；于開門側切斷黃韌帶、顯露硬膜囊，解除與硬膜囊粘連的組織，小心掀開椎板，掀開角度約40～50°，探查硬膜囊向后飄移、后方無明顯壓迫、搏動良好；于開門側安裝合適型號的Centerpiece鈦板固定。第四步：對照組：在門軸側將咬下的骨質進行植骨，改良組：門軸側不植骨。第五步：徹底止血，安裝負壓引流球1枚，逐層縫合傷口；其中，改良組：于保留的棘突上打孔，將頸后部肌肉韌帶重新縫合于棘突上。部分患者需行C2～3和(或)C6～7棘間韌帶、黃韌帶切除，行C2、C7穹頂樣減壓。

1.3 術后處理 甲鈷胺片0.5 mg 口服 每天3次，塞來昔布膠囊0.2 g 口服 每天2次，乙哌立松片50 mg 口服 每天3次；術后第2 d患者佩戴頸托下地，引流管在引流量<50 mL/24 h時拔出，術后2周行功能康復鍛煉。

1.4 評價指標 神經功能評價：術前、術后及隨訪采用日本骨科協會JOA評分系統評定(脊髓功能改善率=[(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)]×100%，改善率≥75%為優，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差)[3]；軸性癥狀判定：采用日本Tsuji[4]軸性癥狀評分表(表1)，分別記錄兩組的手術時間、術中出血量(術中出血量+術后傷口引流量)及住院時間；術后并發癥：包括術后再關門、頸5神經根麻痹、后凸畸形、軸性癥狀等方面。

表1 軸性癥狀評分(分)

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 改良組中男性19例，女性12例；平均(62.47±10.03)歲；對照組中男性23例，女性8例，平均(57.33±8.76)歲；兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術與隨訪 所有患者手術均由同一醫師完成；術后均無血腫、傷口感染、再關門、腦脊液漏、頸5神經根麻痹等情況發生；均獲得6～25個月的隨訪。

2.3 兩組手術時間、出血量及住院時間 兩組患者手術時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)；改良組出血量顯著少于對照組(P<0.05)；兩組住院時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術時間、出血量及住院時間對比

2.4 兩組JOA評分與改善率比較 兩組患者術前、術后1個月及末次隨訪的JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時，兩組神經功能與術前比較改善，改善率均為優，兩組組內比較，差異有統計學意義(P<0.05 )，兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組JOA評分與改善率的對比

2.5 兩組軸性癥狀評分比較 改良組術后出現7例軸性癥狀，對照組出現8例軸性癥狀，均經過保守治療后癥狀緩解，發生率分別為41.18%和47.06%。末次隨訪較術后1個月隨訪，兩組組內比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組Tsuji T軸性癥狀評分的對比

2.6 典型病例 患者，女性，51歲，術前四肢麻木、手部精細活動下降、走路踩棉感，查體Hoffmann征陽性、四肢腱反射活躍；術后患者四肢麻木較前減輕、手部較前靈活。手術前后及隨訪結果影像對比，見圖1。

圖1 典型病例手術前后及隨訪結果影像對比

3 討論

Hirabayashi等[5]于1977年首次提出了頸后路單開門椎管擴大椎板成形術治療脊髓型頸椎病，該術式能有效改善患者術后神經癥狀，同時能有效保留頸椎后方結構及頸椎運動節段，降低了術后并發癥的發生[6]。現已被臨床廣泛用于治療多節段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、頸椎管狹窄等疾病，并取得了良好的臨床效果[7]。

目前頸椎后路單開門椎管擴大成形術的術式有絲線懸吊固定法、鈦纜固定法、鈦纜棘突椎板固定法、Centerpiece微型鈦板固定法、錨釘固定法、鈦板加新型羥基磷灰石墊塊法等[8-9]。其中，Centerpiece近年來被廣泛應用于臨床。其優勢有[10-13]：①術中就能獲得即刻的穩定性。②能夠獲得有效的椎管容積、角度及維持開門的寬度，使脊髓達到充分的漂移。③鈦板固定杜絕了門軸側微動，有利于門軸側骨性愈合，從而降低術后再關門的發生率。④鈦板的安裝固定全程在椎管外操作，對脊髓、神經根、椎動脈的干擾小，手術安全性高。⑤術后早期就可鍛煉頸后伸肌群，降低軸性癥狀發生率等。本研究術后及隨訪結果亦能顯示Centerpiece微型鈦板固定的以上優勢。

傳統的頸椎后路單開門椎管擴大成形手術的優勢是一方面可以降低椎管開門后棘突對肌肉的應力遮擋，降低術后軸性癥狀的發生率，另一方面可以用去除的棘突制作成骨粒于門軸側植骨，促進門軸的愈合，降低門軸斷裂、再關門的風險。但是近年來大量文獻顯示，術后軸性癥狀的發生與頸椎節段性運動、損傷脊神經后支、頸后韌帶復合體破壞等多種因素有關[14-15]，其中普遍認為傳統頸椎后路單開門椎管擴大成形術破壞了頸后部肌肉韌帶的附著點，尤其是頸2、7棘突作為頸后肌群止點的破壞，將會增加術后軸性癥狀的發生，甚至出現頸椎后凸畸形[16]，而改良的保留棘突的術式可在棘突上打孔，為術中肌肉韌帶復合體的重建提供附著點，理論上能夠降低術后軸性癥狀的發生率；此外，術后再關門與術者的技術因素、選擇固定的方式、門軸開槽的大小及開門的角度等因素有關[17-18]。同時，在臨床中發現，部分患者未行棘突切除直接行單開門術同樣能取得較好的臨床效果，這可能與改良術式只是傳統頸椎后路手術上部分的改良、椎管總體擴大脊髓減壓的效果并無明顯不同有關。

本研究顯示，術后1個月與末次隨訪時，兩組患者JOA評分較術前不同程度提高，改善率由術后1個月的良變為末次隨訪的優，兩組改善率比較無顯著性差異(P>0.05)，從而證實兩種手術能達到相同的手術效果，獲得良好的減壓、改善患者術后神經功能；同時改良組較傳統組能夠減少出血量(P<0.05)，這可能與棘突咬出后松質骨滲血有關；但在手術時間、住院時間上改良組與傳統組無顯著性差異(P>0.05)。

術后并發癥方面，①術后再關門：兩組患者術后均無出現再關門現象，這可能與Centerpiece微型鈦板能夠提供堅強的固定[19]、門軸側充分的去皮質化能夠促進門軸的愈合有關[20]。②頸5神經根麻痹：兩組患者術后均無出現頸5神經根麻痹，開門角度控制在45°左右，對于術中開門后見脊髓搏動良好的可以減小開門角度，這兩組中最小的開門角度為30°，此外術前發現有頸5神經根管狹窄的患者術中適當擴大神經根管、并在關閉傷口前于頸5神經根處覆蓋帶有地塞米松磷酸鈉注射液的明膠海綿以降低局部炎癥反應。③后凸畸形：兩組患者術后均無后凸畸形發生，這可能與術中盡可能的保留兩側小關節突、保留頸2頸7棘突及棘上韌帶有關。④軸性癥狀：兩組患者術后均有軸性癥狀發生，發生率分別為41.18%和47.06%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，這與文獻報道[21]的45%～80%的發生率基本相一致，軸性癥狀的發生可能與術中損傷椎旁軟組織、術后頸椎軟組織受到刺激有關；所有患者均經過保守治療后癥狀得到緩解。

4 結論與啟示

保留棘突的頸椎后路單開門術與傳統頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療脊髓型頸椎病均能獲得有效的脊髓減壓、良好的臨床效果以及較少的并發癥，而前者比傳統手術還能降低出血量；同時，由于該手術未咬除棘突，因此可以簡化手術步驟。但是目前對該改良術式的研究病例相對較少、隨訪時間相對較短，對于遠期療效仍需擴大樣本量進行較長時間觀察。