靜脈腔內(nèi)激光與傳統(tǒng)手術(shù)治療對下肢靜脈曲張的近期療效對比

趙超峰，高翔

(1.亳州市中醫(yī)院普通外科，安徽 亳州 236800；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科，安徽 合肥 230000)

下肢靜脈曲張為臨床常見周圍血管疾病，其發(fā)病與肥胖高大體型、長時(shí)間站立工作、飲食習(xí)慣等多種因素相關(guān)，以下肢皮下蚯蚓狀曲張靜脈團(tuán)塊為主要體征，還常伴乏力、患肢酸脹等臨床表現(xiàn)，影響日常生活[1]。在下肢靜脈曲張病變累及深靜脈時(shí)，可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙性病變，引起靜脈性潰瘍，甚至導(dǎo)致靜脈血栓、肺栓塞，威脅患者生命健康，故及時(shí)治療有一定的必要性[2]。保守療法可在一定程度上促靜脈血液回流，但多適用于病變局限、癥狀較輕者，手術(shù)治療仍為下肢靜脈曲張的高效療法[3]。雖然傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)聯(lián)合治療的療效顯著，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后疼痛嚴(yán)重、恢復(fù)慢，且伴較多切口瘢痕，進(jìn)而導(dǎo)致患者的接受度有限[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，靜脈腔內(nèi)激光(endovenous laser treatment,EVLT)也逐漸應(yīng)用于下肢靜脈曲張治療中，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，但可并發(fā)皮膚灼傷等并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率不低[5]。基于此，本研究回顧性分析114例下肢靜脈曲張患者臨床資料，比較EVLT與傳統(tǒng)手術(shù)治療的近期應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月至2020年2月亳州市中醫(yī)院收治的114例下肢靜脈曲張患者的臨床資料，其中59例接受EVLT治療 (EVLT組，97肢)，55例接受傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎與剝脫術(shù)聯(lián)合治療(對照組，91肢)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)下肢靜脈彩色超聲確診為下肢靜脈曲張；年齡>18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并下肢深靜脈血栓、血栓性靜脈炎、曲張靜脈內(nèi)血栓；伴動脈瘤或周圍動脈疾?。话樾姆蜗到y(tǒng)障礙、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。幌轮苁中g(shù)史；術(shù)中需行深靜脈瓣膜功能重建。EVLT組中，男性30例，女性29例；病程2～25年，平均(15.39±4.12)年；單肢21例，雙肢38例；臨床分級[臨床/病因?qū)W/解剖學(xué)/病理生理學(xué)(clinical/etiological/anatomical/pathophysiological,CEAP)]C2級24例，C3級25例，C4級37例，C5級8例，C6級3例。對照組中，男性27例，女性28例；病程2～23，平均(14.81±4.05)年；單肢19例，雙肢36例；CEAP分級C2級25例，C3級23例，C4級35例，C5級6例，C6級2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 EVLT組 給予EVLT治療：仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，在內(nèi)踝上方利用16號套管穿刺針穿刺大隱靜脈；采用Seldinger技術(shù)向大隱靜脈近側(cè)置入超滑導(dǎo)絲，并經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入5F導(dǎo)管，再導(dǎo)入光纖至腹股溝韌帶下1～1.5 cm，經(jīng)超聲確定光纖位置；設(shè)定激光治療儀功率28 W，激光邊治療邊回撤光纖速度為2 mm/s；在治療小腿時(shí)，調(diào)整功率為18 W，完成大隱靜脈主干的激光治療；對于交通支靜脈瓣膜功能不全的肢體，術(shù)中同時(shí)行交通支切斷結(jié)扎術(shù)；對靜脈曲張成團(tuán)導(dǎo)入激光困難處可切小口，分段剝脫結(jié)扎曲張靜脈。

1.2.2 對照組 予以傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)治療：仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，在卵圓窩處做一5 cm切口，暴露大隱靜脈；結(jié)扎大隱靜脈5個(gè)屬支，高位結(jié)扎大隱靜脈近端，剝脫遠(yuǎn)端大隱靜脈主干；根據(jù)術(shù)前標(biāo)記分段剝脫結(jié)扎局部曲張靜脈，縫合切口；交通支靜脈瓣膜功能不全的肢體，術(shù)中同時(shí)行交通支切斷結(jié)扎術(shù)。兩組術(shù)后處理基本一致：術(shù)后患肢彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后2 d解除彈力繃帶臥床休息(下床活動時(shí)仍需施加彈力繃帶加壓)；術(shù)后抬高患肢，高于心臟水平面20～30 cm；術(shù)后預(yù)防性使用抗血栓形成藥物低分子肝素鈣5 000 U，皮下注射，1次/d，治療2 d；腹股溝切口7 d拆線，小腿切口10 d拆線，加壓包扎14 d，并用彈力襪束縛12周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效[6]：術(shù)后12周，根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查分為三個(gè)等級，其中治愈：無可見曲張靜脈、彩色超聲檢查無返流；顯效：伴較小的可見曲張靜脈、彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)少量返流；無效：曲張靜脈無變化、彩色超聲檢查見明顯返流。總有效率=(治愈+顯效)/總有效×100%。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口數(shù)量、切口長度。(3)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用、術(shù)后住院時(shí)間。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)術(shù)前及術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)：采用酶聯(lián)免疫分析法試劑盒(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血清C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)水平，采用化學(xué)發(fā)光法試劑盒(德國羅氏公司)檢測血清皮質(zhì)醇(cortisol,COR)水平。(6)術(shù)后8周、12周切口瘢痕狀況：使用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)[7]評估，量表總分0～15分，評分越高，瘢痕越嚴(yán)重。(7)術(shù)后8周、12周切口美容滿意度：采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[8]評估，量表總分0～10分，評分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

EVLT組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口數(shù)量、切口長度均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

EVLT組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率及術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組靜脈炎、皮膚燒灼發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；EVLT組術(shù)后皮下血腫、隱神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)后3 d時(shí)，兩組血清CRP、COR均較術(shù)前升高(P<0.05)，且對照組高于EVLT組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后血清CRP、COR比較

2.6 兩組術(shù)后切口瘢痕狀況、切口美容滿意度比較

術(shù)后12周時(shí)，兩組切口瘢痕VSS評分較術(shù)后8周降低(P<0.05)，美容滿意度VAS評分較術(shù)后8周升高(P<0.05)；且術(shù)后8周及12周時(shí)，EVLT組切口瘢痕VSS評分低于對照組(P<0.05)，美容滿意度VAS評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后切口瘢痕VSS、美容滿意度VAS評分比較

3 討論

EVLT是一種利用激光熱能及組織激光效應(yīng)，直接、間接損傷靜脈壁，引起血液凝固、血管收縮，使靜脈纖維化，而達(dá)到永久性閉塞曲張靜脈效果的微創(chuàng)術(shù)式[9]。徐明月等[10]指出，EVLT以激光燒灼代替?zhèn)鹘y(tǒng)分段剝脫術(shù)，可利用一個(gè)小切口燒灼閉合大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈，不僅減少切口、降低創(chuàng)傷，也縮短手術(shù)時(shí)間。本研究也發(fā)現(xiàn)，EVLT組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口數(shù)量、切口長度均低于對照組，與上述學(xué)者研究結(jié)果一致。因此，EVLT應(yīng)用于下肢靜脈曲張治療中，能發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷。

EVLT通過激光產(chǎn)生的熱量，使組織氣化損傷靜脈壁，造成內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，引起靜脈壁結(jié)構(gòu)受損，誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，引發(fā)管腔閉塞[11]。EVLT術(shù)中引起的靜脈壁廣泛損傷，是否會增加患者應(yīng)激反應(yīng)，本研究也對其進(jìn)行探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3 d血清CRP、COR水平均較術(shù)前升高，但對照組高于EVLT組。由此可見，兩種手術(shù)療法均能可增強(qiáng)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而EVLT療法引起的應(yīng)激反應(yīng)小于對照組。這可能與EVLT術(shù)中引起的組織熱損傷多局限于靜脈內(nèi)，而傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)切口多，術(shù)中暴力剝離曲張靜脈，可損傷周圍組織，造成較大的創(chuàng)傷有關(guān)[12]。本研究還表明，EVLT組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用率及術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組，且EVLT術(shù)后疼痛較小，患者恢復(fù)情況較好，與Kong等[13]研究結(jié)果一致。

EVLT治療的關(guān)鍵是靜脈壁的完全纖維化，術(shù)中處理不徹底，可造成術(shù)后早期復(fù)發(fā)，影響手術(shù)療效[14]。本研究中，兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且總有效率均高達(dá)100%。因此，EVLT治療的近期療效與傳統(tǒng)手術(shù)治療相當(dāng)。此外，曲張靜脈位置淺表，皮下組織菲薄，極易造成EVLT操作過程中灼傷皮膚[15]。然而，本研究中，兩組靜脈炎、皮膚燒灼等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且EVLT組術(shù)后皮下血腫、隱神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組。由此可見，EVLT術(shù)式的并發(fā)癥較少，可通過術(shù)中激光發(fā)射功率調(diào)整等方式減少皮膚燒灼等并發(fā)癥的發(fā)生，并且其微創(chuàng)的優(yōu)勢又能降低皮下血腫、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

研究[16]指出，EVLT治療能減小手術(shù)切口，術(shù)后瘢痕小，美觀性較高。但就EVLT術(shù)后瘢痕狀況進(jìn)行客觀、系統(tǒng)的評估鮮少。本研究則對患者術(shù)后瘢痕狀況綜合評估，發(fā)現(xiàn)兩組切口瘢痕VSS評分均隨術(shù)后時(shí)間的延長而降低，但EVLT組的術(shù)后降低趨勢更顯著，進(jìn)而證實(shí)，EVLT治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療對患者產(chǎn)生的瘢痕顯著減少，美容效果較好。此外，本研究還對兩組切口美容滿意度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組美容滿意度VAS評分隨術(shù)后時(shí)間的延長升高，且EVLT組的術(shù)后升高趨勢更顯著。因此，EVLT治療瘢痕小，患者的滿意度較高，對醫(yī)療治療的改善有著積極的意義。

綜上，EVLT治療的臨療效與傳統(tǒng)手術(shù)治療相當(dāng)，可降低手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮小切口及瘢痕，減少并發(fā)癥，提高下肢靜脈曲張患者的瘢痕美容滿意度。