單孔加一孔腹腔鏡胃癌根治術的近期療效觀察

陳志永，賈東亞，王垚，姜庭榮

(馬鞍山市人民醫院普外四科，安徽 馬鞍山 243000)

胃癌是全球第四大惡性腫瘤，也是腫瘤相關死亡的第三大原因[1]。手術是早期胃癌最有效的治療手段。隨著微創外科技術的快速發展，腹腔鏡遠端胃癌根治術日趨成熟，能夠獲得與開腹手術相當的根治效果，且創傷小、恢復快，已成為臨床指南推薦的早期胃癌標準治療方式[2]。隨著傳統五孔腹腔鏡技術應用的增多，其存在的不足也日益凸顯并引起關注，如Trocar孔多、手術切口大、切口疼痛明顯、切口欠美觀等。近年來，單孔腹腔鏡技術(single incision laparoscopic surgery，SILS)逐漸興起并成為熱點[3-4]，但操作難度大，臨床應用受限[5]。單孔加一(single-port plus one-port，SILS+1)是由SILS進一步發展而來的新型改良腹腔鏡手術，其通過形成倒三角平面，使手術難度降低，操作易于完成。本研究通過對比SILS+1腹腔鏡技術與傳統五孔腹腔鏡手術圍手術期基本情況、術后并發癥及胃腸激素、炎癥因子的差異，以探討SILS+1腹腔鏡手術的近期療效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月馬鞍山市人民醫院96例行胃癌根治術的患者為研究對象，依據手術方式不同分為SILS+1組(n=45)傳統組(n=51)。SILS+1組中，男性30例，女性15例；平均年齡(56.78±9.45)歲；平均體質指數(22.56±2.69)kg/m2；平均腫瘤直徑(2.58±0.83)cm；侵犯淋巴血管4例；分化程度：低分化18例，低中分化19例，中分化8例；合并癥：高血壓5例，糖尿病3例，冠心病2例。傳統組中，男性32例，女性19例；平均年齡(557.12±9.74)歲；平均體質指數(22.71±3.14)kg/m2；平均腫瘤直徑(2.55±0.74)cm；侵犯淋巴血管5例；分化程度：低分化25例，低中分化17例，中分化9例；合并癥：高血壓9例，糖尿病4例，冠心病2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)術后病理證實為I期胃癌；(2)無遠處轉移；(3)行遠端胃切除術；(4)術前未行放化療等治療；(5)年齡20～80歲。排除標準：(1)既往有上腹部手術史者；(2)行腫瘤姑息性切除者；(3)合并其他腫瘤者；(4)伴嚴重基礎疾病，無法耐受手術者；(5)臨床資料不完整者。

1.2 方法

患者采取平臥分腿位，予全身麻醉。SILS+1組實施SILS+1腹腔鏡手術：于患者臍周皺褶處，做一3～4 cm切口，然后置入穿刺套管，建立氣腹(維持氣腹壓力為1.3～1.6 kpa)，置入腹腔鏡及手術器械，于左腋前線肋緣下約2 cm位置做1.5 cm切口，置入12 cm Trocar，為主操作孔，并放置好超聲刀。先行遠端胃根治性切除，然后在與Treitz韌帶相距約30 cm位置的空腸打開系膜緣形成一小孔，放置60 mm直線切割器，一頭推送至肛側，另外一頭插進殘胃，進行殘胃空腸側側吻合，縫合關閉開口。并于上述吻合口以下約25 cm的空腸實施布朗吻合術。在左上腹的Trocar孔位置留置引流管，關閉氣腹，留取遠端胃標本，依次縫合關腹，術畢。傳統組實施五孔腹腔鏡手術[6]：置入穿刺套管，建立氣腹，行標準D2遠端胃切除及淋巴結清掃。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期基本情況：包括手術切口長度、手術時間、術中出血量、排氣時間、胃管拔除時間、引流管拔除時間、首次進食半流食時間、術后住院時間、淋巴結清掃數目及術后并發癥情況。(2)胃腸激素及炎癥因子：術前1 d及術后3 d采用酶聯免疫吸附法檢測，試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司，操作按說明書進行。胃腸激素包括胃泌素(gastrin，GAS)、胃動素(motilin ，MTL)、抑胃肽(gastric inhibitory peptide ，GIP)；炎癥因子包括C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor- α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期基本情況比較

SILS+1組患者切口長度、術中出血量小于傳統組(P<0.05)，排氣時間、首次進食半流食時間、術后住院時間較傳統組提前(P<0.05)；兩組患者手術時間、胃管拔除時間、引流管拔除時間及淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術期基本情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較

SILS+1組患者術后并發癥發生率低于傳統組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者血清胃腸激素水平比較

術前，兩組患者血清GAS、MTL、GIP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者血清GAS、MTL、GIP水平均降低(P<0.05)，且傳統組低于SILS+1組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清胃腸激素水平比較

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

術前，兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高(P<0.05)，且傳統組高于 SILS+1組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子水平比較

3 討論

腹腔鏡技術作為早期胃癌的主要手術方式，可獲得較好的近期療效，遠期療效與開腹手術相當[7]。單孔腹腔鏡技術通過單一小切口完成手術操作，具有腹壁破壞小、疼痛輕、切口美觀、術后恢復快等優點[8]，但由于缺乏操作三角，手術難度大，對術者要求高；而SILS+1腹腔鏡技術在單孔基礎上增加一個操作孔，使操作由小三角為大三角，大大降低了手術操作的難度[9]。

Omori等[10]首次報道了SILS+1腹腔鏡技術在胃癌患者治療中的應用，發現其療效可靠，且微創美觀；Liu等[11]研究也發現，SILS+1腹腔鏡手術具有切口小、術后恢復快、更加微創的優勢；江恩來等[12]報道還顯示，SILS+1腹腔鏡手術相比傳統腹腔鏡手術雖手術時間稍長，但近期療效好，應激反應輕微，術后恢復快。本研究結果顯示，相比傳統組，SILS+1組患者切口長度較短，術中出血量較少，排氣時間、首次進食半流食時間、術后住院時間均提前(P<0.05)，而兩組患者手術時間、淋巴結清掃數目及術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與魏丞等[13]的報道類似，表明SILS+1腹腔鏡手術可獲得更好的近期療效，可能與手術切口小、軀體疼痛輕微等有關。

胃癌切除術會影響胃腸功能，檢測胃腸激素的變化對于評估手術創傷及術后恢復有著重要意義。GAS、MTL、GIP均是機體重要的胃腸激素，有調控消化道運動、營養機體及參與代謝的多重作用[14-15]。本研究中，兩組患者術后GAS、MTL、GIP水平均低于術前(P<0.05)，且傳統組低于SILS+1組(P<0.05)，提示SILS+1腹腔鏡技術可減輕對胃腸功能的影響，改善患者術后胃腸激素的表達。

手術創傷應激激活炎癥反應，不僅會影響切口愈合，還會造成免疫抑制，進而延長術后恢復時間[16-17]。CRP、TNF-α、IL-6均是重要的炎癥因子，能夠反映機體的炎癥應激反應。本研究結果顯示，兩組患者術后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均升高(P<0.05)，且傳統組高于SILS+1組(P<0.05)，與既往報道[18]一致，表明手術創傷會產生明顯炎癥反應，而SILS+1腹腔鏡手術炎癥應激反應較輕，有利于促進術后恢復，可能與手術切口更小、術中出血更少有關。

綜上，SILS+1腹腔鏡手術很好地融合了單孔與全腹腔鏡手術的優勢，在降低手術難度與追求美觀之間找到一個合理的平衡點，兼具微創美觀及可操作性，有望成為胃癌外科手術方式的新選擇，但其遠期療效仍需進一步研究。