量化飲水及膀胱充盈訓練在宮頸癌調強放療患者中的應用分析

辛璐璐 孫亞楠 金 洋

宮頸癌是婦科惡性腫瘤中最常見的一種疾病，流行病學調查顯示[1]，50～55歲的女性人群是宮頸癌的高發人群，對患者的生存質量及生命安全均造成嚴重威脅。宮頸癌的治療較為多樣化，常見的有藥物治療、手術治療及放射治療，放射治療是臨床治療中晚期宮頸癌的常用治療方案，其治療效果與照射劑量成正比。調強放療是放射治療中一種新型的治療技術，相較于傳統放射治療，其能有效降低對機體泌尿系統、胃腸道等器官組織的影響，進而提升腫瘤控制率，降低并發癥發生率[2]。研究指出[3]，充盈的膀胱使接受調強放療的宮頸癌患者取得更佳的器官保護性，因此對擬定進行調強放療的患者多在治療前進行膀胱充盈訓練，但膀胱充盈程度的不同可對靶區照射劑量造成影響，導致小腸不能遠離照射范圍，增加放射性腸炎發生率，影響疾病的治療效果。量化飲水及個體化膀胱充盈訓練通過漸進性訓練的方式使患者逐漸提升對膀胱充盈穩定性的控制，本研究旨在觀察宮頸癌行調強放療治療患者中的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年6月我院就診的113例行根治性調強放療的宮頸癌患者為研究對象。納入標準：(1)符合宮頸癌診斷標準[4]；(2)均為首次治療，且治療方式為根治性調強放療；(3)認知功能良好，依從性佳；(4)KPS評分≥70分。排除標準：(1)應用其他治療方案治療；(2)合并泌尿系統感染；(3)泌尿系統畸形；(4)脫落病例。采用擲幣法將患者分為常規組56例和個體組57例。常規組年齡45～58歲，平均(51.35±5.03)歲；病理類型：腺癌16例，鱗癌40例；宮頸癌FIGO分期：ⅡA 期27 例，ⅡB 期16 例，ⅢA 期10例，ⅢB 期3 例。個體組年齡43～59歲，平均(51.43±4.96)歲；病理類型：腺癌18例，鱗癌39例；宮頸癌FIGO分期：ⅡA 期25 例，ⅡB 期17 例，ⅢA 期11例，ⅢB 期4 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均采用宮頸癌根治性調強放療進行治療，常規組給予傳統式膀胱充盈訓練指導。個體組給予量化飲水及個體化充盈訓練，訓練前向患者講解目的、方法、內容及訓練過程中易出現的問題及解決方法。具體訓練內容：放療前30min排空尿液后，于30min內飲水600～800ml，指導患者臥床休息，出現尿急感引導患者進行憋尿10min，隨后排空尿液。記錄患者首次憋尿時間，對不達標者(憋尿時間<10min)記錄憋尿時間后在下次訓練時逐漸延長，訓練過程中與患者聊天、播放舒緩音樂、講解訓練相關內容等提升患者認知，分散患者注意力。兩組均于放療前7d進行訓練，2次/d，持續訓練7d。

1.3 觀察指標

(1)比較兩組首次放療前飲水量、放療后尿量。(2)比較兩組膀胱充盈穩定性。穩定性良好：放療期間能夠完成憋尿，尿量在270～385ml左右，且在憋尿過程中無明顯不適；穩定性差：憋尿期間出現小腹脹痛、出汗、煩躁等情況，或尿量低于270ml，或高于385ml，或憋尿過程中排除尿液[5]。(3)比較兩組干預后放射性腸炎發生率及嚴重程度。嚴重程度分級標準：0級無癥狀出現；Ⅰ級出現大便次數增加及直腸不適情況，無需用藥及鎮痛處理；Ⅱ級出現腹瀉、腹部疼痛等情況，需要給予抗交感神經藥及止痛藥進行處理，粘液分泌增多，但無需衛生墊處理；Ⅲ級腸管擴張、腹瀉，需要給予胃腸外支持，血性、粘液分泌物較多，需衛生墊處理；Ⅳ級出現腹痛、胃腸道出血、腸扭轉、腸梗阻、胃穿孔等癥狀，給予置管減壓處理[6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組放療前飲水量及放療后尿量的比較，表1

表1 兩組放療前飲水量及放療后尿量的比較

2.2 兩組膀胱充盈穩定性的比較

個體組膀胱充盈穩定性良好53例，良好率92.98%;常規組膀胱充盈穩定性良好44例，良好率78.57%，個體組高于常規組(χ2=4.8266，P<0.05)。

2.3 兩組放射性腸炎發生率及嚴重程度的比較，表2

表2 兩組放射性腸炎發生率及嚴重程度的比較 n(%)

3 討論

高危型人乳頭瘤病毒持續感染、分娩次數過多、性伴侶多、病原體感染、營養不良、吸煙、衛生條件差等因素與宮頸癌的發生有著重要關聯[7]，其中高危型人乳頭瘤病毒持續感染是宮頸癌的主要危險因素，患者主要表現為陰道流血、陰道排液、尿急、下肢腫痛、尿頻、宮頸管膨大等，早期的診斷與治療對改善患者預后有重要的臨床意義。調強放射治療是臨床上治療中晚期宮頸癌的重要治療手段，其屬于三維適形放療的一種，在治療過程中通過將靶區的解剖關系與輻射野內的器官進行調節，能夠最大限度的保護機體正常器官，降低放療并發癥發生率，提升對于腫瘤的控制效果。

本研究結果顯示，個體組飲水量低于常規組，放療后尿量高于常規組，膀胱充盈性良好率高于常規組(P<0.05),表明量化飲水及個體化膀胱充盈訓練能夠更為有效的控制放療前飲水量及放療后尿量，維持機體良好的膀胱充盈穩定性。傳統式膀胱充盈訓練是在放療前通過排空尿液、飲水、控制憋尿等訓練,提升患者膀胱充盈度。但在訓練過程中，需要引導患者在30min內飲水2000ml，在此過程中，患者在訓練前準備2000ml水量，并在訓練開始后快速大量的飲水，過快的飲水速度提升患者的痛苦程度，同時過快的飲水速度導致患者在攝入水后與機體出現尿意間有時間差，即當機體出現膀胱充盈感時飲水量已經明顯超過，患者在進行放療時尿意效應不斷增大，且膀胱充盈度繼續提升。由此導致患者在強烈的尿意下憋尿完成放療-強烈的不良放療體驗，無法完成憋尿，提前排尿-無法有效的完成放療，膀胱充盈度過高-影響宮頸的位置及體積，降低放療精準性及放療效果[8]。研究指出，300～350ml充盈狀態下的膀胱能夠使得膀胱及小腸在放療過程中獲得更為有效的保護效用，(257.11±95.0)～(366.59±98.4)ml的膀胱充盈量可促使機體產生尿憋感及尿急感，如機體產生300～350ml的膀胱充盈感，則需要患者在30min內經口攝入水量600～800ml[5]。個體組通過指導患者在放療前將經口攝入水量控制在600～800ml，使患者能夠在放療時保持良好的膀胱充盈感、尿憋感及尿急感，并通過逐次的訓練使患者了解自身的攝水量，鍛煉憋尿時間。同時，為提升患者的治療依從性，訓練前為患者講解訓練的目的及意義，有效改善患者的認知及配合程度。訓練過程中音樂的應用能夠轉移患者注意力，避免患者因憋尿而產生不良情緒，同時逐漸熟練掌握正確的膀胱充盈方式，維持穩定的膀胱充盈度[9]。

宮頸癌調強放療過程中需要通過一次定位、分次放療的形式進行治療[10]，因此患者在放療過程中不僅需要維持單次的較佳膀胱充盈度，同時亦需要在后續的放療過程中維持穩定的膀胱充盈狀態，進而達到較佳的放療效果及器官組織保護性[11]。本研究結果顯示，個體組放射性腸炎的發生率及嚴重程度低于常規組(P<0.05)，表明量化飲水及個體化膀胱充盈訓練能夠最大限度的降低放射性腸炎的發生率及嚴重程度。分析認為：宮頸癌患者放療的靶區與機體的膀胱位置較為接近，而個體組通過有效的訓練，使機體膀胱維持良好的充盈穩定性，充盈的膀胱能夠通過推擠小腸進入腹腔，進而遠離照射范圍對小腸產生保護作用[12]。

綜上所述，量化飲水及個體化膀胱充盈訓練通過明確膀胱充盈最佳狀態需要的飲水時間及飲水量，提升患者依從性，控制放療前飲水量，促使患者掌握正確的膀胱充盈方式，有效提升宮頸癌調強放療患者的膀胱充盈穩定良好率，降低放射性腸炎發生率及嚴重程度，改善患者預后。