某教學(xué)醫(yī)院新建綜合ICU連續(xù)三年醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及其危險因素

王 云，管子姝，盛 波，閆 萍

(安徽省第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，安徽 合肥 230041)

綜合重癥監(jiān)護病房(intensive care unit, ICU)是醫(yī)院高危患者集中的科室，由于患者病情重，一般情況較差，以及較多的侵入性操作，醫(yī)院感染發(fā)病率較高，是導(dǎo)致ICU患者死亡的重要原因[1]。ICU是醫(yī)院感染監(jiān)測的重點科室。對ICU開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測，可以準(zhǔn)確了解ICU的醫(yī)院感染情況，從而采取針對性的干預(yù)措施，是預(yù)防與控制醫(yī)院感染的一種科學(xué)和有效的方法[2]。目前國內(nèi)發(fā)表的文獻中少有對醫(yī)院新建綜合ICU開展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及危險因素的分析。本研究對2017—2019年某院新建綜合ICU進行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及危險因素統(tǒng)計與分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 該醫(yī)院為省級三級甲等綜合性醫(yī)院，新建綜合ICU 2016年底投入使用，設(shè)置有22張床位。調(diào)查2017—2019年入住該院新建綜合ICU>48 h的患者，對轉(zhuǎn)出ICU患者持續(xù)追蹤48 h。

1.2 研究方法 依據(jù)衛(wèi)生部2009年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[3]制定目標(biāo)性監(jiān)測方案，由醫(yī)院感染管理專職人員、ICU的臨床醫(yī)生和護士共同完成監(jiān)測資料收集。(1)醫(yī)生每日對入住的患者進行觀察、評估，填寫《ICU患者目標(biāo)性監(jiān)測登記表》，內(nèi)容包括患者醫(yī)院感染情況、器械使用情況和微生物檢出情況等，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，通過藍蜻蜓6.0醫(yī)院感染實時監(jiān)控管理系統(tǒng)對醫(yī)院感染病例進行上報；每周固定時間按照“臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”對在科患者進行評分，并計算平均病情嚴(yán)重程度。(2)護士記錄《ICU患者日志》，內(nèi)容包括每日新入患者數(shù)、每日出科患者數(shù)及其轉(zhuǎn)歸，每日ICU患者器械使用人數(shù)等。(3)每月由醫(yī)院感染管理專職人員對日志表、醫(yī)院感染病例及病原菌檢出情況、呼吸機輔助呼吸、泌尿道插管、中心靜脈插管使用及其相關(guān)感染情況等進行匯總分析，并將結(jié)果反饋至綜合ICU，以便持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]，呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)診斷依據(jù)《呼吸機相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[5]，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)診斷分別依據(jù)衛(wèi)生部2010年頒布的《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》和《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》。

1.4 危險因素 為了確定與ICU醫(yī)院感染相關(guān)的危險因素，記錄以下假定的危險因素：年齡、性別、入住ICU后24 h急性生理學(xué)和慢性健康評估II(APACHEⅡ)評分，在ICU醫(yī)院感染發(fā)生前，記錄以下因素：基礎(chǔ)疾病、氣管切開、氣管插管、中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿管、手術(shù)、抗菌藥物治療、輸血、低蛋白血癥等情況。為了統(tǒng)計分析，將年齡分為>60歲和≤60歲兩類，APACHEⅡ評分分為≥20分和<20分兩類，ICU住院日數(shù)分為≥14 d和<14 d兩類，總住院日數(shù)分為≥30 d和<30 d兩類，氣管插管、中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿管日數(shù)分為≥7 d和<7 d兩類。

1.5 菌株鑒定和藥敏試驗 采用德國西門子MicroScan Walkway全自動微生物分析儀進行細菌鑒定和藥敏試驗。按照全國臨床檢驗操作規(guī)程和MicroScan Walkway全自動微生物分析儀操作說明進行操作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 將監(jiān)測資料錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行分析，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類logistic回歸模型，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染情況 2017—2019年該院新建綜合ICU共監(jiān)測1 133例患者，發(fā)生醫(yī)院感染120例(174例次)，醫(yī)院感染率10.59%，例次感染率15.36%。不同年份醫(yī)院感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.518，P=0.284)；不同年份例次感染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.856，P=0.001)。患者住院總?cè)諗?shù)為10 046 d，日感染率為11.95‰，例次日感染率17.32‰，平均病情嚴(yán)重程度為3.27，醫(yī)院感染調(diào)整日發(fā)病率為3.65‰，調(diào)整例次日感染率為5.30‰。見表1。

表1 2017—2019年新建綜合ICU患者醫(yī)院感染情況

2.2 器械使用及相關(guān)感染情況 2017—2019年綜合ICU患者使用呼吸機日數(shù)為4 445 d，呼吸機使用率為44.25%，VAP發(fā)病率為12.37‰；導(dǎo)尿管置管日數(shù)為8 558 d，導(dǎo)尿管使用率為85.19%，CAUTI發(fā)病率為0.35‰；中心靜脈置管日數(shù)為 5 243 d，中心靜脈插管使用率為52.19%，CLABSI發(fā)病率為6.10‰。2017—2019年器械相關(guān)感染占醫(yī)院感染比率分別為56.10%、51.35%、49.15%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.474，P=0.789)。見表2。

表2 2017—2019年綜合ICU患者器械使用及其相關(guān)感染情況

2.3 醫(yī)院感染部位分布 2017—2019年綜合ICU患者醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主(64.94%)，其次為血液(21.27%)和泌尿道(3.45%)，具體感染部位見表3。

表3 2017—2019年綜合ICU患者醫(yī)院感染部位分布

2.4 醫(yī)院感染危險因素分析

2.4.1 單因素分析 APECHE II評分≥20分、總住院日數(shù)≥30 d、ICU入住日數(shù)≥14 d、低蛋白血癥、輸血、手術(shù)、氣管切開、中心靜脈置管、氣管插管日數(shù)≥7 d、中心靜脈置管日數(shù)≥7 d、留置導(dǎo)尿管日數(shù)≥7 d是ICU患者醫(yī)院感染的危險因素。見表4。

表4 2017—2019年新建綜合ICU患者醫(yī)院感染潛在危險因素單因素分析

2.4.2 多因素分析 將上述單因素分析的11項醫(yī)院感染危險因素進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，ICU住院日數(shù)≥14 d、輸血、APECHE II評分≥20分和氣管切開是ICU患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 2017—2019年綜合ICU患者醫(yī)院感染危險因素logistic回歸分析

2.5 ICU醫(yī)院感染患者死亡情況 2017—2019年1 133例ICU患者中，死亡329例，120例醫(yī)院感染患者中45例死亡，1 013例非醫(yī)院感染患者中284例死亡，病死率醫(yī)院感染患者(37.50%)高于非醫(yī)院感染患者(28.04%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.664，P=0.031)。

2.6 醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥情況

2.6.1 醫(yī)院感染病原菌分布 2017—2019年綜合ICU醫(yī)院感染患者共分離出病原菌147株(剔除同一患者同一部位分離的重復(fù)菌株)，其中革蘭陰性菌58.50%，革蘭陽性菌19.05%，真菌22.45%，檢出病原菌居前5位的是：肺炎克雷伯菌(19.05%)、白念珠菌(17.69%)、銅綠假單胞菌(15.65%)、金黃色葡萄球菌(10.89%)和鮑曼不動桿菌(6.80%)。見表6。

表6 2017—2019年綜合ICU患者醫(yī)院感染病原菌分布

2.6.2 病原菌耐藥情況 主要革蘭陰性菌對多種抗菌藥物高度耐藥，尤其鮑曼不動桿菌，幾乎對所有抗菌藥物耐藥；銅綠假單胞菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為47.83%(11/23)和65.22%(15/23)；肺炎克雷伯菌對厄他培南、美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為21.43%(6/28)、14.29%(4/28)和14.29%(4/28)；金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率高達81.25%(13/16)，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，2017—2019年該院新建綜合ICU患者醫(yī)院感染率為10.59%，例次感染率為15.36%，低于該院之前綜合ICU患者的醫(yī)院感染率(16.6%)、例次感染率(21.9%)[6]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為9.489、8.601，P<0.01)。

該院新建綜合ICU患者醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主(64.94%)，高于相關(guān)文獻[2, 7]報道的33.33%與38.68%。其中VAP占下呼吸道感染的48.67%。呼吸機、導(dǎo)尿管和中心靜脈插管使用率與周宏等[8]調(diào)查結(jié)果相近，VAP發(fā)病率與周宏等[8]調(diào)查的結(jié)果(13.60‰)相近，高于鄧艾等[7](6.32‰)的報道，但低于汪曉波等[9](23.32‰)的報道，且上述文獻報道的VAP發(fā)病率相差較大，說明VAP防控是ICU醫(yī)院感染防控的重點與難點。VAP是嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性肺炎，是機械通氣中發(fā)生率較高的并發(fā)癥。黃紅鈴等[10]研究提示，VAP的危險因素主要有高齡、血清清蛋白水平低、制酸劑應(yīng)用、胃內(nèi)容物返流和吸入、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物、呼吸機應(yīng)用時間長以及不良心理反應(yīng)等。科室需要加強關(guān)注呼吸機的使用問題，嚴(yán)格掌握呼吸機使用適應(yīng)證，做好每日評估，盡早撤除呼吸機，同時積極治療原發(fā)病，合理應(yīng)用抗菌藥物，加強營養(yǎng)支持。CRUTI發(fā)病率低于相關(guān)文獻[7-9]的報道，可能與醫(yī)務(wù)人員CRUTI防控措施落實到位有關(guān)，但也不排除存在漏報現(xiàn)象。CLABSI發(fā)病率高于相關(guān)ICU監(jiān)測(1.74‰、1.83‰)[7-8]，也明顯高于該院之前綜合ICU的監(jiān)測結(jié)果(2.8‰)[5]。新建綜合ICU的設(shè)施設(shè)備較先進，建筑布局合理，中心靜脈插管使用率較之前有所降低，但CLABSI發(fā)病率卻增高，原因可能是近3年入住該院綜合ICU的患者平均病情越來越嚴(yán)重有關(guān)。中心靜脈置管不僅增加了患者的住院時間和病死率，同時也大大增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)[11]，因此，需針對CLABSI的特點，采取有效措施加強對CLABSI的防控迫在眉睫。加強人員培訓(xùn)，使其熟練掌握置管和維護操作技術(shù)，嚴(yán)格手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作，采取最大無菌屏障，定期評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除不需要的任何血管導(dǎo)管，最大程度減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

醫(yī)院感染是ICU患者病死率較高的主要原因[12]。本研究中ICU醫(yī)院感染患者病死率為37.50%，通過統(tǒng)計學(xué)分析得出醫(yī)院感染可以增加ICU患者的死亡風(fēng)險(χ2=4.664，P=0.031)。許多因素都會增加ICU患者的感染風(fēng)險，識別出危險因素是醫(yī)院感染防控的重要策略。本研究通過logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)ICU住院日數(shù)≥14 d、輸血、APECHE II評分≥20分和氣管切開是ICU患者醫(yī)院感染的獨立危險因素。商麗妍等[13]研究表明，除年齡>60歲，使用呼吸機、留置中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、抗菌藥物使用時間>20 d也是ICU患者醫(yī)院感染的獨立危險因素。也有文獻[14]報道，留置血管導(dǎo)管時間、留置導(dǎo)尿管時間、機械通氣時間和ICU住院時間是ICU患者醫(yī)院感染的獨立危險因素。本研究中年齡≤60歲患者的醫(yī)院感染率高于>60歲組，與以往研究[13]結(jié)果不符，可能原因為本研究納入的醫(yī)院感染患者中≤60歲患者病情較重有關(guān)。

本研究ICU患者標(biāo)本共培養(yǎng)出147株病原菌，其中以革蘭陰性菌為主。檢出的病原菌居前5位的是：肺炎克雷伯菌(19.05%)、白念珠菌(17.69%)、銅綠假單胞菌(15.65%)、金黃色葡萄球菌(10.89%)和鮑曼不動桿菌(6.80%)。主要檢出細菌對多種抗菌藥物高度耐藥，尤其鮑曼不動桿菌幾乎對所有檢測的抗菌藥物均呈現(xiàn)耐藥。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率分別為14.29%、65.22%，金黃色葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率為81.25%，均高于周宏等的報道(13.45%、26.6%、44.6%)[8]，也明顯高于該院同期全院相應(yīng)細菌耐藥情況(8.28%、28.22%、42.94%)[15]；白念珠菌所占比率較高，高于周宏等[8]的報道(5.63%)。檢出白念珠菌首先要判斷是污染菌還是定植菌，避免造成抗真菌藥物的濫用。該院ICU患者醫(yī)院感染病原菌耐藥情況較嚴(yán)重，應(yīng)該加強對醫(yī)院感染病原菌和耐藥性的監(jiān)測，加強環(huán)境清潔和消毒可以減少環(huán)境中的多重耐藥菌(MDRO)，抑制MDRO在ICU患者中的定植，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生，改善患者的不良預(yù)后[16]。