應用PDCA循環法提高手衛生依從性對醫院感染的影響

劉厚榮，杜志成，楊 文

(1. 南方醫科大學附屬東莞醫院 東莞市人民醫院醫院感染管理辦公室，廣東 東莞 523000； 2. 中山大學公共衛生學院醫學統計系，廣東 廣州 510080)

醫院感染不僅給患者帶來巨大的身心痛苦和經濟負擔，而且嚴重影響醫療質量和安全[1]。手衛生是預防與控制醫院感染最簡單、經濟的方法，可降低20%～40%的醫院感染[2]。國內外重大的醫院感染事件主要傳播途徑是醫務人員的手[3]。手衛生雖然簡單，但如何提高手衛生依從性一直是醫院管理者致力于研究的課題[4]。在臨床工作中，醫務人員手衛生依從率較低，主要原因是工作繁忙、手衛生設施或用品不足、手衛生相關知識欠缺等[5]。PDCA循環法是美國管理學家戴明提出的一種質量管理程序[6]，通過計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)4個階段，使工作質量在循環中不斷完善與提高。本研究采用網絡問卷調查的形式，通過分析某三甲醫院醫務人員手衛生依從性的影響因素，并提出針對性的集束化干預措施，應用PDCA循環法提高手衛生依從性，減少醫院感染的發生。

1 資料與方法

1.1 資料來源 依據《醫務人員手衛生規范》WS/T 313—2009[7]、世界衛生組織(WHO)的《手衛生依從性調查表》制定該院的《手衛生調查表》，由醫院感染管理專職人員每周隨機到各科室督查手衛生執行情況，并對工作人員進行知識考核。依據 《醫院感染監測規范》WS/T 312—2009[8]，通過中優醫院感染管理系統獲取醫院感染病例數及同期住院患者數，統計醫院感染發病情況。醫院感染病例診斷依據2001年中華人民共和國衛生部頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》[9]進行。依據手衛生耗材倉庫出庫數量及同期住院患者床日數，統計手衛生耗材床日消耗量。2014年1—12月為干預前，2015年1月—2020年12月為動態干預后。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(P) 為了解醫務人員手衛生依從率低或不愿意執行手衛生的原因，醫院感染管理辦公室感染監控專職人員通過頭腦風暴法設計《手衛生認知及影響因素調查表》于網頁版問卷星平臺發布，并于2014年12月1—10日發動全院所有醫務人員完成調查，調查者通過后臺核實無缺項、漏項后進行數據統計、分析，發現影響醫務人員手衛生依從性的主要因素，提出并落實針對性集束化干預措施。

1.2.2 實施階段(D) 2015年1月起落實集束化干預措施并于PDCA循環中持續質量改進。

1.2.2.1 完善制度流程 根據2007年WHO發布的《WHO醫療機構手衛生指南》[10]，2019年11月起依據中國衛生健康委新發布的《醫務人員手衛生規范》WS/T 313-2019[11]及2020年發布的《手消毒劑通用要求》[12]，不斷完善該院手衛生制度流程、宣傳圖示等。

1.2.2.2 完善手衛生設施 張貼手衛生提示圖，及時補充手衛生用品：診療區域均安裝非手觸式水龍頭和干手設備，治療車、病房內配備快速手消毒劑，無菌柜、治療車上張貼手衛生時刻圖，洗手池旁張貼洗手步驟圖，病區各區域張貼手衛生溫馨提示圖；引進不黏手的水劑型快速手消毒劑，提供多種類型、不同成份的手衛生用品予臨床科室使用，提高醫務人員手衛生依從性。

1.2.2.3 開展手衛生宣傳活動及拍攝教學視頻 在每年5月5日WHO手衛生日時舉辦相關宣傳活動，邀請醫院院長、科主任及護士長參加，以點帶面提高全員手衛生意識；另外，通過多形式多途徑宣傳，推廣手衛生知識，時刻提醒醫務人員要執行手衛生，提高醫務人員、患者、陪人乃至社會人民群眾的手衛生意識，如邀請專家授課、日常培訓、門診手衛生宣教、自編自創洗手舞、舉辦攝影及漫畫比賽、派發手衛生宣傳資料等，拍攝六步洗手法、外科手消毒教學視頻發布于院內OA系統供各科室播放學習，聯合東莞市衛生健康局拍攝“說醫不二手衛生宣教片”，在院內多媒體平臺及各公眾號、市內公交系統播放等。

1.2.2.4 培訓與考核 醫院感染管理辦公室專職人員每年不定期對醫務人員、工勤人員、新畢業生、規培生、實習生、進修生等進行手衛生專項培訓和考核，每周隨機提問考核；利用感控工作間(或問卷星)平臺至少每季度開展感控知識全員考核，其中包含手衛生知識；各科室每年至少組織兩次全科人員手衛生知識培訓，感染監控小組成員每月抽查科室人員手衛生知識掌握情況。

1.2.3 檢查階段(C)

1.2.3.1 統計手衛生耗材床日消耗量 醫院感染管理辦公室每季度統計各科室手衛生耗材床日消耗量，根據不同科室的風險程度制定相應科室的手衛生耗材床日消耗量目標值，通過排序將與目標值差距比最大的10個科室于院內OA公布，并要求相應科室提交問題分析及整改反饋表。

1.2.3.2 院科兩級督查 使用WHO《手衛生依從性調查表》進行督查(2020年1月起啟用感控工作間進行督查)，醫院感染管理辦公室每月至少督查200人次，各科室每月至少督查40人次，并將數據進行對比、公示，逐步加強科室負責人對手衛生管理工作的重視，杜絕數據造假現象。

1.2.3.3 增加獎懲內容 每年評選10個手衛生優勝科室，獎勵快速手消毒劑和洗手液；手衛生數據作為每半年評比優勝感染監控科室的重要指標；將手衛生指標與科室績效掛鉤，督促科室負責人重視手衛生管理。

1.2.4 處理階段(A) 以年度作為一個循環周期，醫院感染管理辦公室對督查問題、手衛生相關數據匯總反饋相應科室，科室結合自查情況及時總結分析存在問題及整改效果，將存在的問題轉入下一個PDCA循環，逐步提高手衛生管理質量。

1.3 監測指標計算方法 影響醫務人員手衛生依從性的因素構成比=該選項選擇數量/收回份數×100%；手衛生依從率=手衛生執行時機數/應執行手衛生時機數×100%；快速手消毒劑+洗手液床日消耗量(mL/床日)=(快速手消毒劑總消耗量+洗手液總消耗量)/同期住院患者床日數；擦手紙床日消耗量(張/床日)=擦手紙總消耗量/同期住院患者床日數；醫院感染例次發病率=醫院感染患者例次數/同期住院患者數×100%。

1.4 統計學方法 應用統計軟件SPSS 25.0進行數據分析，問卷調查的結果主要采用頻數(構成比)表示，手衛生耗材床日消耗量與醫院感染例次發病率以年平均值表示；隨年份的線性趨勢采用線性回歸進行分析；手衛生依從率、手衛生耗材床日消耗量與醫院感染例次發病率相關關系采用Pearson相關系數進行分析；以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查結果 2014年12月對該院所有醫務人員進行不記名手衛生問卷調查，發放問卷2 513份，回收1 806份，回收率為71.87%；調查醫生507名(28.07%)、護士1 185名(65.61%)、醫技人員99名(5.48%)、其他人員15名(0.83%)。手衛生重要性的選擇：很重要1 756名(97.23%)，重要50名(2.77%)，無一人認為不重要。醫務人員手衛生依從性的影響因素調查中，占比最高的為“有必要增加醫院快速手消毒劑的品種”(95.46%)，其次為“手衛生耗材用完后未及時補充”(63.62%)，以及“頻繁使用快速手消毒劑會傷手”(48.84%)；占比較低的為“對洗手液過敏”(4.43%)，以及“手衛生設施不方便”(3.05%)。見表1。

表1 1 806名醫務人員手衛生依從性影響因素調查結果

2.2 集束化干預措施執行情況 通過7年PDCA循環對手衛生管理工作持續改進，2020年手衛生設施完善率、依從率、正確率、知曉率分別為99.36%、86.87%、86.55%、96.24%，高于2014年的41.19%、49.90%、13.46%、62.65%，差異均有統計學意義(均P<0.001)，見表2。

表2 集束化干預措施執行前后手衛生相關情況比較

2.3 手衛生依從率、手衛生耗材床日消耗量與醫院感染例次發病率的相關性分析

2.3.1 手衛生耗材床日消耗量、醫院感染例次發病率線性分析 應用PDCA循環法落實集束化干預措施后，手衛生依從率、快速手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量逐年上升，醫院感染例次發病率則逐年下降，見表3。線性回歸模型結果顯示：手衛生依從率=6.248×年份-12 540，模型P<0.001，快速手消毒劑+洗手液床日消耗量=1.182×年份-2 373.782，模型P=0.013；擦手紙床日消耗量=0.508×年份-1 018.011，模型P<0.001；醫院感染例次發病率=-0.326×年份+658.724，模型P<0.001，線性趨勢均具有統計學意義，見圖1。

表3 2014—2020年手衛生依從率、手衛生耗材床日消耗量及醫院感染例次發病率情況

圖1 線性回歸模型年度趨勢圖

2.3.2 手衛生依從率、手衛生耗材床日消耗量、醫院感染例次發病率線性分析 手衛生依從率、速干手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量分別與醫院感染例次發病率呈負相關(r值分別為-0.977、-0.793、-0.951)，差異有統計學意義(P值分別為<0.001、0.033、<0.001)，見表4。

表4 醫院感染例次發病率與手衛生依從率、手衛生耗材床日消耗量的Pearson相關系數

3 討論

手衛生管理質量的提高是一個需要持之以衡的過程，為提高醫務人員手衛生依從性，某院經過7年的監測、統計與分析，形成監測-反饋-整改-監測的PDCA動態循環，通過現狀調查了解管理的薄弱環節，制定集束化干預措施并落實，再進行督查和效果評估，分析措施落實效果，通過環環緊扣，不斷發現問題、解決問題，周而復始，使手衛生工作質量的改進形成一個階梯上升的質量管理環[13]。

干預前期開展問卷調查找出影響醫務人員手衛生依從性的主要因素，通過落實針對性干預措施如引進不黏手的水劑型手消毒劑、提供多種品牌的手消毒劑供臨床科室選擇等，結合多途徑、多元化的培訓，考核、宣傳、督導等方式，逐步提高醫務人員手衛生意識。與2014年相比，2020年手衛生依從率從49.90%上升至86.87%，快速手消毒劑+洗手液和擦手紙床日消耗量分別增長了103.80%、50.17%，醫院感染例次發病率則下降了66.79%，手衛生依從率、快速手消毒劑+洗手液及擦手紙床日消耗量與醫院感染例次發病率呈負相關，差異均有統計學意義，表明落實集束化干預措施取得成效。

醫院感染的傳播途徑以接觸傳播為常見，其中手是最重要的傳播媒介，正確執行手衛生是有效控制病原體傳播及降低醫院感染發生率最基本、最簡單、最經濟的手段[14]。美國疾病控制與預防中心(CDC)的手衛生指南[15]強調，單獨的手衛生教育培訓是不夠的，需要結合其他干預措施才可以達到改進手衛生依從性的效果。若缺乏行之有效的監管措施，手衛生制度容易流于形式，難以落實，故提高醫務人員手衛生依從率、正確率、知曉率需要克服多方面的因素[16]。另外對手消毒劑過敏或體驗不佳會降低醫務人員的使用意愿，提供多種類型不同成份的快速手消毒劑，選用不含乙醇但仍能保證消毒效果的手消毒劑，或增加護膚、易干等功能，由臨床工作人員根據體驗選擇。有研究[17]顯示，群體影響、榜樣效應是影響醫務人員手衛生依從性的重要因素。只有每個工作人員將手衛生工作視為常規職責的一部分，明確把握手衛生時機才是阻斷病原體傳播的最好措施，通過加強教育與監督不斷強化醫務人員手衛生意識，提高責任心，逐步使醫務人員在實際工作中，能夠養成一種習慣，成為一種自覺行為[18]。

手衛生觀察過程存在霍桑效應(霍桑效應是指當人們知道自己成為觀察對象而改變行為的傾向)，導致依從率的數據與客觀不符，而手衛生耗材床日消耗量是能體現醫護人員操作過程執行手衛生次數相對客觀的指標，國外有推行以手衛生用品消耗量作為手衛生執行情況的評價指標[19]。另外有研究[5]表明，手衛生用品消耗量作為手衛生依從性的一個重要客觀指標，提高手衛生依從性能有效降低醫院感染發病率，隨著手衛生相關物品投入的增加，醫院感染例次發病率逐步下降，與本研究結果一致。

周霞等[20]研究表明，提高醫務人員手衛生依從性，能降低醫院感染發病率，減少患者的住院費用，縮短患者住院日。縮短平均住院日不僅能減輕患者的負擔，而且可加快醫院的病床周轉，達到在不增加醫院床位的前提下提高醫院的經濟效益和社會效益[21]。但長期以來，因臨床科室考慮到經濟支出問題，干手紙巾、快速手消毒劑使用完后未及時添加的現象經常發生，導致手衛生依從性低[22]。另外，醫院對手衛生工作支持力度不容忽視，特別是在資金方面的大力投入，包括洗手設施的改建和配置，以及耗材成本的承擔。孫明潔等[23]研究表明，醫院免費提供手衛生用品，增加手衛生設施投入，給醫務人員提供方便、快捷的手衛生環境，可提高醫務人員手衛生依從率及正確率。因此，建議由醫院與科室各承擔50%手衛生耗材費用[24]，有條件的醫院可取消手衛生耗材費用納入各科室成本核算，同時建立激勵機制鼓勵科室手衛生工作的開展，年終通過考核指標，對手衛生工作突出科室予以減免當年所有的手衛生耗材費用的獎勵，有效促進醫務人員手衛生依從性的提高。

本研究不足之處是獲取的手衛生耗材消耗量是以倉庫出庫數量來統計，存在部分科室領用后沒有用完就過期的情況，可能與實際數據有差距，下一步將申請購買具有身份識別功能的智能控制快速手消毒劑出液器，便于獲取每一名醫務人員使用量以及真實床日消耗量數據。

應用PDCA循環法，落實集束化的手衛生對策[25]，加強手衛生宣傳培訓，進一步加大監管力度，促進手衛生耗材的使用，實現手衛生質量持續改進，有效地減少因醫務人員手衛生不合格而導致的醫院感染和醫源性感染的發生，不僅對醫院和患者是雙贏的策略，還能使醫院質量管理呈螺旋式上升，實現由終末質量控制向環節質量控制的轉變[26]。