TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像對剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式的預(yù)測

趙妍妍， 南瑞霞， 萬 映， 冼少榮

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科， 海南 海口 570102)

剖宮產(chǎn)屬于一種有創(chuàng)分娩方式，因為每位女性體質(zhì)不同，導(dǎo)致患者剖宮產(chǎn)手術(shù)后對其切口瘢痕愈合程度產(chǎn)生嚴重影響，會增加剖宮產(chǎn)患者再次妊娠的風險[1]。目前我國二胎政策不斷普及和落實，剖宮產(chǎn)再次妊娠會增加前置胎盤、胎盤植入等并發(fā)癥發(fā)生，對孕婦和胎兒產(chǎn)生嚴重的不良影響[2]。超聲是臨床中常見的一種影像學檢查手段，其特點體現(xiàn)了無創(chuàng)性，反應(yīng)組織回聲影像學特征，在子宮瘢痕愈合以及反應(yīng)子宮肌層厚度方面具有優(yōu)勢，陰道超聲在臨床中應(yīng)用越來越普遍[3]。實時剪切波彈性成像主要是通過剪切波傳播速度得到楊氏模量，在反映組織彈性、硬度方面具有明顯的優(yōu)勢。本文旨在研究經(jīng)陰道TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像對剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1研究對象:本文選取2017年10月至2020年10月在我院就診的剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次妊娠患者105例，年齡20～38歲，平均年齡(27.55±7.10)歲；孕周30～40周，平均孕周(33.25±3.00)周；距離上次剖宮產(chǎn)時間2～5年，平均時間(3.33±1.25)年。納入標準：所有患者均符合《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》中關(guān)于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的診斷標準[4]；所有患者經(jīng)過超聲檢查確診；均為剖宮產(chǎn)再次妊娠患者；單胎、頭位患者；本文研究患者及其家屬均知情，簽署知情同意書，經(jīng)過我院倫理委員會的批準。排除標準：子宮破裂史患者；前置胎盤、早剝以及胎位異常患者；羊水、胎盤臍帶異常患者；子宮下段肌瘤患者；多胎妊娠患者；子宮畸形患者；精神異常患者。

1.2方 法

1.2.1TVS檢查:采用Voluson730(美國GE公司)超聲診斷儀完成操作，在進行檢查前先讓患者將膀胱尿液排出，選擇仰臥位，陰道探頭上套上無菌避孕套，探頭頻率設(shè)置為5.5～8.5MHz，分別選擇橫切、縱切對患者子宮下段進行檢查，對患者子宮下段肌層、瘢痕部位進行掃查，觀察患者子宮下段肌層厚度，瘢痕連續(xù)、完整性，連續(xù)3次測量患者子宮瘢痕前壁下段肌層厚度，得到平均值。

1.2.2實時剪切波彈性成像檢查:采用Mindray Resona 7超聲診斷儀(邁瑞公司)完成操作，探頭頻率設(shè)置為4～10MHz，切換至SWE模式，大小選擇2cm×2cm，雙幅實時顯示圖像，通過彈性成像技術(shù)軟件觀察患者子宮肌層下段肌層厚度，以彩色編碼為標準，綠色為平均硬度，紅色為比平均硬度軟，藍色表示比平均硬度硬。

1.2.3瘢痕評估分級標準:Ⅰ級，經(jīng)過超聲檢查子宮前壁下段厚度≥3mm，各層回聲表現(xiàn)為連續(xù)不均勻。經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)，子宮下段表現(xiàn)良好，未見明顯薄弱部位。Ⅱ級，經(jīng)過超聲檢查子宮下段肌層厚度<3mm，各層連續(xù)性減弱，經(jīng)過腹部加壓后未見羊膜囊隆起；經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者子宮下段有薄弱部位，有肌層，不能通過子宮下段發(fā)現(xiàn)宮腔中的內(nèi)容物；Ⅲ級，經(jīng)過超聲檢查子宮下段肌層厚度<3mm，各層無連續(xù)性，經(jīng)過腹部加壓后發(fā)現(xiàn)羊膜囊隆起；經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者子宮下段薄弱，肌層不明顯，通過子宮下段發(fā)現(xiàn)宮腔中內(nèi)容物；Ⅳ級，經(jīng)過超聲檢查子宮下段肌層有缺陷，無對稱性，經(jīng)過腹部加壓后發(fā)現(xiàn)羊膜囊隆起的速度較快；經(jīng)過手術(shù)發(fā)現(xiàn)患者子宮破裂。Ⅰ級表示患者愈合良好，與正常肌層相比，患者子宮下段肌層較薄，有缺陷；Ⅱ～Ⅳ級表示患者為瘢痕子宮妊娠。

1.2.4跟蹤觀察及彈性評分評估:統(tǒng)計不同瘢痕分級患者剖宮產(chǎn)、陰道分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。彈性評分標準：1分表示患者病灶大部分顯示為綠色；2分表示患者病灶綠色占主要部分；3分表示患者病灶中藍色和綠色所占比例相似；4分表示患者病灶大部分為藍色，只有少部分的綠色；5分表示患者病灶以及周圍組織均顯示為藍色。彈性評分≥4分表示患者組織硬度較高，病灶嚴重；彈性評分<3分表示患者病變部位硬度變化不明顯，病灶較輕。

2 結(jié) 果

2.1TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像對患者瘢痕顯影及瘢痕分級比較:與TVS檢查相比，TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像檢測患者瘢痕顯影率較高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組瘢痕分級比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。如圖1所示，A為Ⅰ級，BⅡ級，C為Ⅲ級為，圖D經(jīng)陰道超聲檢查，患者子宮下段肌層變薄，瘢痕部位未發(fā)現(xiàn)肌層，漿膜層表現(xiàn)為高回聲。BL為膀胱，CX為宮頸，F(xiàn)H為胎頭。

表1 TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像對患者瘢痕顯影及瘢痕分級比較n(%)

圖1 瘢痕分級陰道超聲表現(xiàn)

2.2TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像檢測不同瘢痕分級患者子宮下段肌層厚度比較:隨著患者瘢痕分級增加，子宮下段肌層厚度逐漸下降：與瘢痕分級Ⅰ級相比，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級子宮下段肌層厚度下降；與瘢痕分級Ⅱ級相比，Ⅲ級、Ⅳ級子宮下段肌層厚度下降；與瘢痕分級Ⅲ級相比，Ⅳ級子宮下段肌層厚度下降，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像檢測不同瘢痕分級患者子宮下段厚度比較

2.3不同瘢痕分級患者分娩結(jié)局比較:與瘢痕分級Ⅰ級相比，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，陰道分娩率較低；與瘢痕分級Ⅱ級相比，Ⅲ級、Ⅳ級患者剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，陰道分娩率較低；與瘢痕分級Ⅲ級相比，Ⅳ級剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較高，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同瘢痕分級患者分娩結(jié)局比較

2.4不同分娩方式患者彈性評分比較:如表4所示，剖宮產(chǎn)、陰道分娩患者彈性評分比較，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 不同分娩方式患者彈性評分比較n(%)

TVS曲線下面積為0.711，實時剪切波彈性成像曲線下面積為0.740，兩項聯(lián)合曲線下面積為0.790。見圖2。

圖2 實時剪切波彈性成像彈性評分評估剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式(ROC曲線)

3 討 論

超聲技術(shù)可以結(jié)合不同組織聲學特點，與不同程度的回聲結(jié)合，對子宮肌層有一定的評估作用，并且超聲圖像清晰度較高，與生理解剖結(jié)構(gòu)相符，受成像分層影響小[5]。經(jīng)陰道超聲檢查操作簡單，不需要對患者的膀胱充盈，受胎兒位置、脂肪厚度影響較小，能清晰的顯示患者子宮下段瘢痕愈合情況[6]。聶敦利[7]研究指出，陰道超聲會對患者子宮產(chǎn)生刺激，可能會引起生殖道感染。實時剪切波彈性成像近年來發(fā)展迅速，在臨床中主要應(yīng)用于子宮肌瘤、乳腺癌等疾病的診斷，為臨床醫(yī)師診斷提供數(shù)據(jù)支持。本文研究結(jié)果顯示，TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像檢測患者瘢痕顯影率較高。提示，經(jīng)陰道TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像能有效的減少患者內(nèi)部因素對顯影產(chǎn)生的影響。本文研究中，經(jīng)陰道TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像檢測發(fā)現(xiàn)，在觀察患者子宮下段肌層厚度方面更具有優(yōu)勢。

正常妊娠晚期，子宮下段厚度在5～8mm，一旦子宮下段厚度<3.5mm會導(dǎo)致子宮破裂風險增加，瘢痕分級不斷增加，患者子宮下段肌層厚度不斷變薄。本文研究結(jié)果也證實這一觀點，隨著患者瘢痕分級增加，子宮下段厚度逐漸下降，提示患者子宮下段厚度不斷變薄。研究顯示，瘢痕子宮下段肌層厚度與子宮破裂具有相關(guān)性，瘢痕子宮下段肌層越薄，患者發(fā)生子宮破裂的風險越高，實行陰道分娩的可能性也就越低[8]。本文研究結(jié)果證實，瘢痕分級Ⅰ級患者剖宮產(chǎn)分娩率較低，陰道分娩率較高。本文中，瘢痕分級Ⅳ級剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量較多，分析原因：患者子宮下段肌層缺損嚴重，對子宮收縮產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致出血量增加，因此患者剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩過程中要注意減少其術(shù)中出血的風險。

目前在臨床中對剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式選擇主要是通過患者剖宮產(chǎn)術(shù)時間間隔以及子宮下段厚度來對患者瘢痕厚度愈合狀況進行評估。本文研究結(jié)果顯示，瘢痕分級Ⅰ級患者陰道分娩率較高。本文結(jié)果顯示，實時剪切波彈性成像在檢查患者子宮肌層過程中發(fā)現(xiàn)，子宮肌層和子宮下段肌層主要表現(xiàn)為綠色，提示子宮下段厚度剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩選擇陰道分娩的重要指標。本文研究結(jié)果證實，以彈性評分2分為預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后SP患者再次分娩方式的標準，彈性圖像評分剖宮產(chǎn)術(shù)后SP患者再次分娩方式選擇具有一定的預(yù)測價值，與馬戎[9]研究結(jié)果保持一致。

綜上所述，TVS聯(lián)合實時剪切波彈性成像在檢查患者子宮前壁下段肌層厚度方面具有優(yōu)勢，兩項聯(lián)合對剖宮產(chǎn)術(shù)后SP再次分娩方式選擇有一定的預(yù)測價值，為臨床分娩風險預(yù)防提高理論依據(jù)。