增強CT的動脈早期與動脈晚期掃描對胰腺癌肝臟小轉移灶的診斷價值

史紅媛 程申濠 張晶 徐青

南京醫科大學第一附屬醫院放射科，南京 210009

胰腺導管腺癌惡性程度高，預后差，5年總體生存率低于6%[1]。評估腫瘤的可切除性及準確的N分期、M分期對確定最合適的治療方案和評估患者的預后至關重要。多期增強CT是胰腺癌術前分期最主要的影像手段[2]，動脈晚期(胰腺實質期)被認為是診斷胰腺癌的最佳時相，可以獲得正常胰腺組織和腫塊間的最佳對比度[3]。但動脈晚期對于胰腺癌肝臟轉移，尤其是小轉移灶(長徑<1 cm)的檢出有無優勢，目前尚無相關報道。因此，本研究比較增強CT動脈早期及動脈晚期掃描對胰腺癌肝臟小轉移灶的診斷效能，以提高胰腺癌術前分期的準確率，優化術前分期CT掃描方案。

資料與方法

一、一般資料及分組

回顧性分析南京醫科大學第一附屬醫院2017年12月至2020年8月間93例經病理證實的胰腺導管腺癌患者的臨床資料。其中男性56例，女性37例；年齡45～85歲，平均53歲。納入標準：(1)術前行CT增強檢查；(2)伴有單發或多發肝臟轉移灶并經術中活檢病理證實；(3)既往無其他惡性腫瘤史。排除標準：(1)在CT檢查前接受過化療或局部治療；(2)任一肝臟轉移灶長徑≥1 cm；(3)圖像質量不佳。按數字表法隨機將患者分為2組，其中47例行動脈早期+門靜脈期掃描(動脈早期組)，46例行動脈晚期+門靜脈期掃描(動脈晚期組)。

二、CT掃描

采用Siemens Emotion 64排螺旋CT機掃描，電壓120 kV，管電流160 mAs，常規掃描層厚5 mm，層間距5 mm，重建薄層層厚1.5 mm?；颊邫z查前禁食4 h，掃描前口服500～1 000 ml水作為胃腸陰性對比劑。增強掃描采用靜脈注射對比劑歐乃派克350 mgI/ml，注射速率4 ml/s，采用對比劑跟蹤觸發掃描，觸發閾值為100 Hu，觸發后于20、60 s分別行動脈早期及門靜脈期掃描。

采用Siemens Force CT掃描機，對比劑及掃描參數同上。增強掃描于35、60 s分別行動脈晚期及門靜脈期掃描。

三、圖像觀察與數據處理

CT圖像由2名有經驗的放射科醫師采用盲法獨立閱片。轉移灶的顯示情況分為5級：1級為肯定無轉移灶，2級為可能無轉移，3級為不確定是否轉移，4級為可能有轉移，5級為肯定有轉移。只要有一個病灶被1位醫師評為4級或5級，即認為該病例為陽性。測量每個轉移灶橫斷面的最長徑，觀察并記錄動脈早期、晚期病灶是否環形強化及靜脈期病灶強化情況(強化主要與周圍正常肝實質做對比)。強化情況意見不統一時，由兩位醫師協商決定達成一致。

四、統計學處理

結 果

一、胰腺癌肝臟小轉移灶的影像學特征

93例胰腺導管腺癌患者中41例伴有57個肝臟小轉移灶，其中單發28例，多發13例(2～5個)。肝臟小轉移灶長徑為(7.49±1.53)mm。

動脈早期組47例中21例伴28個肝臟小轉移灶，病灶長徑為(7.33±1.40)mm；動脈晚期組46例有20例伴29個肝臟小轉移灶，病灶長徑為(7.69±1.67)mm。兩組患者肝臟小轉移灶長徑的差異無統計學意義(t=-0.547，P=0.664)。動脈早期組的28個小轉移灶在動脈早期顯示環形強化12個(42.9%)，動脈晚期組的29個小轉移灶在動脈晚期顯示環形強化20個(69.0%)；57個肝臟小轉移灶靜脈期強化均低于周圍肝實質(圖1)。

圖1 增強CT的動脈晚期掃描示胰頭鉤突部一乏血供軟組織腫塊(1A)，肝臟S6段一小低密度灶，邊緣環形強化(1B，↑)，門靜脈期示病灶強化低于正常肝實質(1C，↑)

二、兩組的診斷結果

動脈早期組47例患者中肝臟小轉移灶評估結果為1～3級者35例，4～5級12例。動脈晚期組46例患者中評估結果為1～3級者34例，4～5級12例。

三、兩組的診斷效能

動脈早期組和晚期組檢出肝臟小轉移灶的ROC曲線下面積分別為0.657(95%CI0.531～0.782)、0.810(95%CI0.672～0.947)；動脈早期組準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為68.1%、61.9%、75.0%、88.5%、42.9%，動脈晚期組分別為82.6%、65.7%、100%、100%、75.8%，動脈晚期組對肝臟小轉移灶的檢出效能高于動脈早期組(圖2)。

圖2 動脈早期組(2A)和動脈晚期組(2B)檢出肝臟小轉移灶的ROC曲線

討 論

根治性手術切除是胰腺癌患者獲得生存的唯一有效手段，然而僅有15%～20%的患者有根治性手術切除的機會。近一半患者在發現時已有遠處轉移，其中肝臟是最常見的遠處轉移臟器。對于體積較大的肝臟轉移灶，影像學檢查可做出準確診斷，而術前對肝臟轉移灶，尤其是長徑<1 cm小轉移灶的鑒別仍具有較大挑戰。約19%的患者由于術前未發現肝臟轉移而進行不必要的手術探查[4]。

既往研究表明，MRI的普美顯(Gd-EOB-DTPA)增強及擴散加權成像對胰腺癌肝轉移灶，尤其<1 cm的小轉移灶的檢出具有較高的靈敏度，可達80%以上[5-6]。但目前有關胰腺癌術前評估相關指南，包括美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)、歐洲腫瘤內科學會(ESMO)及美國臨床腫瘤協會(ASCO)等并未推薦對所有患者術前進行MRI檢查。然而有研究表明胰腺癌患者肝臟常常會伴有<1 cm的局灶性病變，其中近16%為肝臟轉移[7]。因此，提高增強CT對于肝臟小轉移灶的檢出，對胰腺癌準確分期及后續治療方案的選擇至關重要。

最近一篇Meta分析報道3期和4期CT增強掃描相比單期或雙期掃描對肝臟轉移的檢出靈敏度最高[8]。既往也有研究認為CT靜脈期顯示乏血供肝臟轉移瘤優于其他期相，但研究納入的轉移灶的長徑為22 mm(4～105 mm)[9]，而對于小轉移灶的CT顯示率尚不明確。本研究結果顯示，相比動脈早期，動脈晚期(胰腺實質期)對胰腺癌肝臟<1 cm的轉移灶有較大的優勢，其檢出率高的主要原因是在動脈晚期轉移灶邊緣出現環形強化的概率較高(69.0%)，再結合靜脈期呈低密度表現，有利于小轉移灶的診斷。有研究表明，轉移灶周邊環形強化可能與腫瘤周圍的纖維基質增生密切有關，同時伴炎癥細胞浸潤及血管增生[10]。也有文獻報道，胰腺癌的肝轉移灶多呈侵襲性生長，侵犯周邊血管，尤其是門靜脈管壁較薄，壓力較小，腫瘤易造成門靜脈管腔狹窄，血供減少，從而導致動脈代償血供增加[11]。動脈早期不利于環形強化的顯示推測可能與強化的肝動脈血彌散到腫瘤周圍血管的間隔時間有一定關系。

本研究結果表明，動脈早期組和晚期組對肝臟小轉移灶檢出靈敏度分別為61.9%和65.7%，與Motosugi等[5]采用雙動脈期+門靜脈期+延遲期研究的3位閱片者對肝臟轉移灶(平均直徑為1 cm，范圍0.2～4.1 cm)檢出的靈敏度均為60%的結果是一致的。間接提示雙動脈期檢出的靈敏度并未獲得顯著提高，采用動脈晚期+門靜脈期即可提高肝臟小轉移灶的檢出。此外，胰腺癌相關指南也推薦增強CT動脈晚期是診斷胰腺癌的最佳期相，同時能夠滿足胰周動脈的評估。因此在臨床評估中可取消動脈早期，減少患者的受線量。需要指出的是雖然動脈晚期可提高小轉移灶的檢出，但相比MRI敏感度仍較低，因此，對于可疑或不確定病例仍需進行MRI掃描。

本研究的局限性主要在于動脈早期及動脈晚期的兩種掃描方案非同一組患者，會導致研究結果可能存在一定誤差。其次，未對多發轉移灶進行病灶逐一分析。

綜上所述，增強CT的動脈晚期掃描可提高胰腺癌肝臟小轉移灶(<1 cm)檢出率，采用動脈晚期+門靜脈期即可達到胰腺癌原發腫塊、胰周血管及遠處轉移情況的評估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突