胰十二指腸術后C級胰瘺的研究進展

劉武超 郭世偉 經緯

海軍軍醫大學第一附屬醫院肝膽胰外科，上海 200433

【提要】 胰十二指腸切除術后并發癥發生率仍居高不下，術后胰瘺是最常見并發癥，也是導致術后死亡的主要原因，其中C級胰瘺的高病死率更是胰腺外科醫師共同面臨的難題，因此積極預防與治療C級胰瘺極為重要。本文就C級胰瘺的定義、危險因素、預防和治療等方面進行綜述。

胰十二指腸切除術是胰頭癌、壺腹癌、十二指腸癌等患者的首選治療方法，同時是一項操作復雜、難度高、創傷大的腹部手術。隨著手術技術的提升與外科醫師的經驗積累，胰十二指腸術后病死率已降至約5%[1]，但術后并發癥的發生率仍居高不下。胰瘺是胰十二指腸術后的常見并發癥，發生率為3%～45%[2-3]，同時也是導致患者死亡的主要原因，尤其是C級胰瘺病死率高達25.7%[4]，往往需要二次手術，導致住院時間延長和治療費用增加，因此積極預防與治療C級胰瘺具有重要意義。本文就C級胰瘺的定義、危險因素、預防及治療等方面進行綜述。

一、C級胰瘺的定義及相關危險因素

國際胰瘺研究小組于2016年對胰瘺定義進行修訂[2]，即術后第3天起任意量的引流液中淀粉酶濃度高于血清正常濃度上限3倍以上，且同時具有相應臨床癥狀。導致單個或多個器官功能衰竭，需接受二次手術治療，或死亡的胰瘺明確為C級胰瘺。

對胰十二指腸術后C級胰瘺的危險因素分析是研究重點和難點。目前認為術后C級胰瘺可能的危險因素有男性、高齡、肥胖、低蛋白血癥、合并心肺疾病、ASA分級>Ⅲ級、胰腺質軟、胰管直徑大小、胰腺癌以外的疾病、聯合血管切除、輸血等[5-9]。此外最近的一項大型多中心研究表明[10]， 體重指數≥25 kg/m2、長期使用類固醇、術前血清白蛋白<3 mg/dl、胰腺質軟、手術時間≥480 min、術中輸血是C級胰瘺的獨立危險因素。有關C級胰瘺的危險因素仍有待進一步探究。

二、C級胰瘺的預防

預防C級胰瘺主要在于預防胰瘺的發生，因此圍手術期的預防至關重要。術前針對患者的一般狀況，通過加強營養、糾正貧血和低蛋白血癥、改善肝腎功能、控制炎癥、充分評估麻醉及手術風險等提高患者對手術的耐受能力。此外還可通過術前影像學檢查評估胰管直徑大小。

術中操作需精準輕柔，避免對胰腺、腸道及血管的多余損傷。對胰腺殘端的處理與重建仍然是關鍵因素。有學者提出用胰胃吻合取代胰腸吻合來減少胰瘺的發生，但近年多項研究卻表明，胰胃吻合與胰腸吻合兩種方式的胰瘺發生率差異無統計學意義[11-12]。改進胰腸吻合技術也是近年的研究熱點，臨床常見的有套入式吻合、胰管對空腸黏膜吻合及捆綁式胰腸吻合等，關于吻合的理想形式或最佳形式的爭論，多年來進行了各種隨機對照試驗和薈萃分析，沒有形成共識，但無論采用哪種方式，吻合質量是減少胰瘺的關鍵。最好的重建技術很可能更多地取決于外科醫師的經驗和熟練度，根據胰腺的局部特征和患者個體的風險因素進行細致的、有良好血供的、無張力的吻合術，并避免對胰腺組織的額外損傷與切割才是最重要的[13]。總之術者應選擇自身熟練的術式并行高質量的吻合，以減少損傷與出血，縮短手術時間。

此外良好充分的通暢引流可以減少胰瘺的進一步發展，從而避免再次手術。研究表明，常規腹腔引流術可略微降低患者90 d的病死率，對于術后胰瘺風險較低的患者，早期拔除引流管優于晚期拔除[14]，因此認為可常規放置胰周引流管。若術后患者無發熱，血淀粉酶不高，且腹部影像學檢查結果顯示胰腺周圍無積液，則可以早期拔除引流管[3]。

術后應對患者進行營養支持，維持水電解質平衡，適當應用抗生素預防感染，糾正貧血和低蛋白血癥。對生長抑素及其類似物研究的結論仍有爭議，僅推薦術后高危患者常規使用。

三、C級胰瘺的治療

胰十二指腸術后C級胰瘺本質上是一種更為嚴重的胰瘺，無論是在進展成C級胰瘺的過程中還是胰瘺相關的二次手術后，非手術治療均有重要作用。主要治療措施有：(1)引流。保持引流通暢是治療胰瘺的基礎。(2)營養支持治療。改善營養狀況有助于胰瘺愈合，維持水電解質平衡，注意糾正低蛋白血癥和貧血，重視血糖情況。(3)控制感染。先廣譜抗生素抗感染治療，再根據引流液培養結果和藥敏試驗結果調整抗生素針對性治療。(4)使用生長抑素或其類似物。此外，介入治療也越來越重要，當患者的血流動力學穩定且無凝血功能障礙時，可在超聲或CT引導下經皮穿刺引流或采用介入栓塞止血治療，從而減少胰瘺患者再手術的可能，且相較于直接手術具有更好的臨床效果及更低的病死率[15]，介入治療無效后則可行二次手術治療。

C級胰瘺主要是通過手術治療。再手術患者往往病情危急，以挽救生命為主，同時也應盡可能保留殘胰及胰腺功能。手術方式分為殘胰切除術(即全胰切除)和保留胰腺功能的腹腔清創引流、胰腸再吻合、挽救性胰胃吻合和胰腺外引流等。選擇何種手術方式需根據術中情況確定，及時的再干預和適當的手術技術是降低病死率的關鍵[16]。

全胰切除，即切除殘余的胰體尾甚至脾臟，此手術在之前一直被認為是胰瘺后需要再次手術的首選治療術式[17]。雖然全胰切除術徹底解決了胰瘺的問題，但這個過程本身也是最復雜和最具創傷的。在有炎癥而粘連嚴重與脆弱的手術區域，切除殘余的胰腺是非常困難的，病死率高達20%～71%[16-17]。鑒于手術難度大及術后不可避免的糖尿病，現在也更傾向于非全胰切除治療。

腹腔清創引流包括胰周區域的清創和灌洗，并視情況放置額外的引流管。這是最原始和常見的保留殘胰手術，其缺點是存在無法控制的胰漏和腸漏，并伴有腹腔污染、持續性膿毒癥和合并其他并發癥的風險，存在較其他術式有進一步手術再干預的需求[16-17]。

胰腸再吻合術及胰胃吻合術均適用于患者組織條件好、無殘胰嚴重壞死的情況。胰腸再吻合術是重新進行胰腸吻合。胰胃吻合術則是拆除原吻合口后縫合腸管，必要時將胰腺切至健康組織，在胃后壁的適當位置切開，并將胰腺與此切口進行吻合。甚至有學者認為胰胃吻合可能是C級胰瘺后首選術式[18]。近年來新提出了橋式胰腸吻合術，此手術是在主胰管內插入硅膠管，即“橋”，橋一端縫合固定于胰腺后，將橋另一端以適當的長度置入空腸腔，并用大網膜覆蓋于“裸露”的管道周圍[19]。研究結果顯示橋式胰腸吻合術是一種安全有效的治療方法，保留胰腺功能的同時也有助于降低病死率[20]。

胰腺外引流術是將胰液引流至體外，避免腐蝕周圍組織和器官，且保留胰腺功能。通過拆除胰腸吻合口，縫合腸管，將導管插入主胰管并直接引流到體外，后期再行胰腸吻合時機取決于患者恢復及耐受情況。也有改良的胰腺外引流術，將插入主胰管的導管通過空腸后再放置體外，從而避免二期行胰腸吻合術。近年來多項研究表明胰腺外引流術較全胰切除術明顯降低了病死率[21-23]，手術難度相對較低的同時也保留了胰腺功能。

四、結語

綜上所述，胰十二指腸術后C級胰瘺的影響因素復雜且病情危重，這種高病死率的并發癥仍然是每個胰腺外科醫師面臨的嚴峻挑戰。做好胰瘺的預防及防止胰瘺進一步發展到C級很關鍵，發生C級胰瘺后，應及時行適當的手術以挽救患者生命與保留胰腺功能。術后C級胰瘺的處理方法隨著時間的推移而演變，期望通過更多研究，能探索出更有效的預測與治療方法。

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