海德堡三角清掃在腹腔鏡胰十二指腸切除術治療胰腺癌中的近期療效

王振勇 孟宇 李金超 張雷 石亮 劉汝海 李鳳山

河北省滄州市中心醫院肝膽胰外一科，滄州 061000

胰腺癌是惡性程度極高的消化道惡性腫瘤，發病率呈快速上升趨勢[1]。目前手術切除仍然是胰腺癌患者唯一可能治愈的手段。隨著微創技術的發展和手術技術的提高，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD)治療胰腺癌的有效性和安全性得到廣泛認可[2-3]。胰腺癌術后復發嚴重影響患者長期預后，而海德堡三角區域是局部復發的主要部位[4]。目前腹腔鏡清掃海德堡三角能否使患者獲益有待進一步研究。本研究通過比較LPD術中分別行海德堡三角清掃和常規淋巴結清掃的臨床療效，探討LPD術中清掃海德堡三角的近期療效及意義。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年7月至2020年9月間滄州市中心醫院肝膽胰外科84例行胰頭癌LPD患者的臨床資料，其中男性54例，女性30歲；年齡38～76(59±9)歲。根據手術情況分為海德堡組(39例)和對照組(45例)。對照組為常規淋巴結清掃，范圍為幽門上下淋巴結、肝總動脈前方淋巴結、肝十二指腸韌帶淋巴結、胰十二指腸背側上下緣淋巴結、腸系膜上動脈右側淋巴結、胰十二指腸腹側上下緣淋巴結。海德堡組在常規淋巴結清掃基礎上清掃海德堡三角區域內的所有淋巴結、血管及神經組織。記錄患者的性別，年齡，體重指數，術前血膽紅素、白蛋白、CA19-9水平，國際標準化比值(international normalized ratio, INR)，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

二、納入標準和排除標準

納入標準：(1)依據術前癥狀、體征及相關輔助檢查診斷為胰頭癌；(2)術后病理明確診斷為胰頭導管腺癌；(3)無腸系膜上血管、門靜脈、下腔靜脈等侵犯，無需聯合血管和(或)器官切除；(4)無腫瘤遠處轉移征象；(5)采用Child消化道重建吻合；(6)圍手術期資料完整，數據有效。

排除標準：(1)術中探查見腸系膜上靜脈、門靜脈或其他重要血管及臟器受侵犯；(2)術中探查見遠處轉移，僅行姑息性手術；(3)LPD中轉開腹；(4)術后康復前轉院。

三、手術方法

患者取仰臥分腿位，氣管插管靜脈復合麻醉。建立人工氣腹，維持12 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)氣腹壓。臍下穿刺孔留置10 mm Trocar作為觀察孔并置入腹腔鏡，右側鎖骨中線臍上水平及右側肋緣下腋前線交匯點分別置入12、5 mm Trocar 作為術者主操作孔、輔助操作孔，左側鎖骨中線臍上水平及左側肋緣下腋前線交匯點分別置入5、12 mm Trocar，均作為助手操作孔。首先進行全面探查，確認腫瘤可切除性。以超聲刀打開胃結腸韌帶，探查腫瘤粘連范圍及血管和鄰近臟器侵犯情況，明確腫瘤可切除后行根治性LPD。切除范圍包括遠端胃的1/3～1/2、膽總管全段和膽囊、胰頭、十二指腸全部、近段15 cm的空腸。對照組淋巴結清掃范圍參照中華人民共和國國家衛生健康委員會制定的《胰腺癌診療規范(2018年版)》[5]。海德堡三角組清掃范圍為在對照組清掃范圍的基礎上，清掃腸系膜上動脈、肝總動脈與腸系膜上靜脈、門靜脈組成的三角形區域內的所有血管、淋巴組織及神經組織(圖1)。

圖1 海德堡三角示意圖(1A)及腹腔鏡胰十二指腸切除術中海德堡三角區域清掃范圍(1B)

消化道重建順序均采用Child法。胰腸吻合采用改良雙針胰腸吻合法[6]：胰管插入粗細合適的支撐管，使用4-0可吸收線固定；于空腸袢對系膜緣處打孔，孔徑以可置入支撐管即可；應用4-0 prolene線連續縫合空腸漿肌層與胰腺背側3針；空腸孔周圍縫以4-0可吸收線縫荷包，置入胰管支撐管遠端，收緊荷包縫線并打結；使用原雙針于空腸孔周圍各縫合2針，其中1針于胰腺腹側穿出，收緊兩線并打結；應用4-0 prolene線于胰腺上下緣分別行“8”字或間斷縫合，以加固吻合口。膽腸吻合口前壁及后壁采用連續縫合。

四、觀察指標和診斷標準

觀察指標包括手術相關指標(手術時間、術中出血量、術中是否輸血、術后進食時間及住院時間)、術后并發癥(胰瘺、膽瘺、淋巴瘺、出血及胃排空障礙)及術后病理學檢查結果(手術切緣、分化程度、腫瘤大小、神經侵犯、淋巴結清掃數目、淋巴結轉移及TNM分期)。切除標本經甲醛液固定后測量胰腺切緣，切緣距離標準參照文獻[7]，并常規行病理組織學檢查。

胰瘺的診斷采用國際胰瘺研究組2016年標準[8]。術后膽瘺、淋巴瘺、出血及胃排空障礙的診斷采用中華醫學會外科學分會胰腺外科學組的胰腺術后外科常見并發癥診治及預防的專家共識[9]。

五、統計學處理

結 果

一、患者一般情況

海德堡組和對照組患者的性別、年齡、體重指數及術前血膽紅素、白蛋白、CA19-9水平和INR、ASA分級的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 海德堡組和對照組患者術前臨床資料的比較

二、手術相關指標比較

海德堡組患者手術時間顯著長于對照組，差異有統計學意義，但兩組術中出血量、術中輸血例數及術后進食時間、住院時間的差異均無統計學意義(表2)。

表2 海德堡組和對照組患者手術相關指標比較

三、術后并發癥比較

海德堡組中14例患者出現術后并發癥，對照組中11例出現術后并發癥，總并發癥發生率的差異無統計學意義。其中兩組胰瘺、膽瘺、出血及胃排空障礙發生率的差異無統計學意義，而海德堡組淋巴瘺發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(15.4%比2.2%，P<0.05，表3)。所有淋巴瘺患者均通過腹腔引流、營養支持、應用生長抑素等非手術治療后痊愈。海德堡組1例術后發生C級胰瘺，導致胃十二指腸動脈殘端出血，再次手術縫合胃十二指腸動脈殘端，切除殘胰；其余胰瘺患者均經腹腔引流、抗感染等治療措施后痊愈。海德堡組2例發生腹腔出血、1例消化道出血，對照組2例發生消化道出血。除上述再次手術患者，其他患者均經非手術治療后痊愈。所有膽瘺患者經加強抗感染、保持腹腔引流或穿刺置管引流等治療后痊愈。胃排空障礙患者經過禁食水、胃腸減壓、促胃動力等治療后痊愈。

表3 海德堡組和對照組患者術后并發癥發生率比較(例，%)

四、術后病理學參數比較

海德堡組和對照組手術切緣>1 mm的患者分別為30例(76.9%)和24例(53.3%)，淋巴結清掃總數分別為(11.31±2.46)枚和(9.49±2.28)枚，兩組差異均有統計學意義(P值均<0.05)。但兩組腫瘤分化程度、腫瘤大小、神經侵犯、淋巴結轉移及TNM分期等參數的差異均無統計學意義(表4)。

表4 海德堡組和對照組患者術后病理學參數比較

討 論

盡管胰腺癌的治療理念和手術方式不斷更新，但患者的預后大多沒有得到明顯的改善，其診治現狀仍不樂觀。術后復發轉移是影響手術治療效果的關鍵因素。即使是接受了根治性手術的患者，術后復發轉移的概率仍然達到50%～90%[4,10]。雖然有研究認為局部復發的患者相對于遠處轉移有較好的預后，但其仍會繼發疼痛、出血、消化道梗阻等一系列問題，并最終出現遠處轉移，進而影響患者生存[11]。

與遠處轉移不同，外科手術在預防局部復發中起著非常重要的作用。目前對于根治性手術的清掃范圍有一定爭議，且多數學者認為擴大區域淋巴結清掃不能改善患者的預后，但已明確殘余胰腺、肝總動脈、腹腔干、主動脈旁區、腸系膜上動脈以及門靜脈是胰頭癌常見的局部復發部位[4]。德國海德堡大學提出海德堡三角手術理念，與擴大區域淋巴結清掃不同，其更強調清掃腸系膜上動脈、肝總動脈與腸系膜上靜脈、門靜脈組成的三角形區域內的所有淋巴組織、血管及神經組織，可以最大程度降低局部復發率，改善患者預后[12]。

本研究中海德堡組均順利應用腹腔鏡技術清掃海德堡三角區域，平均手術時間較清掃常規淋巴結的對照組有所延長，但在術中出血量、術后進食時間及住院時間等方面與對照組差異無統計學意義。海德堡組患者手術時間均較對照組長，考慮可能與外科醫師的學習曲線以及重要血管裸化有關。在并發癥發生方面，海德堡組淋巴瘺的發生率明顯升高，但其他重要并發癥如胰瘺、膽瘺及出血等較對照組發生率無增加。完全清掃海德堡三角的過程中涉及到淋巴管主干和較粗的淋巴管，本研究多數情況下使用能量刀，除重要血管以外，極少采取冷分離或生物夾夾閉。這可能是淋巴瘺發生率增加的主要原因，今后可以通過物理結扎或縫扎有效預防淋巴瘺的發生。

目前關于胰腺癌根治術中切緣的論述存在較多爭議，R0/R1尚缺乏統一的標準。我國多采用歐洲標準，以切緣內1 mm無腫瘤細胞浸潤為R0。胰頭癌根治性切除標本的病理研究顯示，70%～80%以上的胰頭癌患者并未獲得>1 mm的陰性切緣[13]。本研究中海德堡組76.9%患者組織標本的陰性切緣>1 mm，且高于對照組，提示腹腔鏡技術清掃海德堡三角可以明顯提高胰頭癌根治術的R0切除率，降低局部復發可能。如何進行合理的淋巴結清掃，目前缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗研究，規范的淋巴結清掃范圍同樣存在爭議。但術中清掃淋巴結數目與胰腺癌患者的長期預后有一定相關性[14]。本研究提示LPD術中清掃海德堡三角可以清除更多的淋巴結，有利于患者長期預后的改善。

綜上所述，LPD治療胰腺癌時聯合清掃海德堡三角區域具有一定的可行性和安全性，并且可以提高手術的R0切除率，清掃更多淋巴結。但其遠期臨床療效仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機臨床試驗進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突