止痛消結散外敷減輕老年肝癌患者介入術后肝區疼痛的療效觀察

徐曉婉，翟笑楓，李小燕

海軍軍醫大學第一附屬醫院中醫腫瘤科，上海200433

原發性肝癌是全球第7 大常見惡性腫瘤，至2020年全球新增肝癌病例約90.5 萬，死亡83 萬人[1]，其中中國肝癌發病率占全球新發病例的55%。由于起病隱匿，多數患者確診時已處于疾病中晚期，伴隨血管侵犯或肝外轉移。更重要的是，我國85%以上肝癌患者合并不同程度肝硬化，因此相當多患者已失去手術切除機會[2,3]。對于不可外科切除的巴塞羅那（BCLC）中期肝癌，經導管肝動脈栓塞化療（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前臨床最常用的治療方法，患者的中位生存期≥2.5年[4]。但是，介入治療后部分患者常出現劇烈的肝區疼痛，軀體上的痛苦加重，生活質量降低，精神負擔加大，對進一步抗腫瘤治療的心理恐懼增強[5]。因此，為有效緩解肝癌介入術后疼痛，規范的和有效的治療和護理就顯得尤為重要。臨床上對TACE 術后肝區疼痛患者常選用阿片類鎮痛藥治療，但這些藥物大多存在較嚴重的不良反應，由于老年患者的并發癥多和多臟器功能衰退，對該類藥物的耐受性差，老年患者出現更嚴重藥物使用的不良反應。因此，術后鎮痛的安全性和有效性問題是臨床護理的難點。本研究在總結我科長期臨床護理經驗基礎上，主要針對中藥-止痛消結散外敷在老年肝癌患者介入術后疼痛護理的療效進行探究，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2020年11月在海軍軍醫大學第一附屬醫院中醫腫瘤科收治的肝癌患者108 例，根據數字表法隨機分為觀察組(n=54）和對照組(n=54）。觀察組術后采用中藥-止痛消結散外敷聯合美施康定口服，對照組則在美施康定口服基礎上進行常規護理。觀察組中男性49 例，女性5 例；年齡為65～71 歲，平均年齡（67.9±2.9）歲；平均介入治療時間（22.56±17.89）min。對照組中男性48 例，女性6 例；年齡為65～73 歲，平均年齡（68.57±2.8）歲；平均介入治療時間（22.05±18.28）min。比較2組性別構成、年齡、肝功能分級、腫瘤情況等，2 組一般資料比較差異無統計學意義（>0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組基線比較

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）參照《原發性肝癌診療規范（2017年版）》的臨床診斷及分期標準[6]；（2）年齡≥65 歲；（3）NRS 疼痛評分[7]≥4 分者；（4）預計生存時間超過6 個月。滿足以上全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）依從性差；（2）術前有肝區疼痛史；（3）門脈主干癌栓形成、膽管癌栓和側支血管形成少；（4）胃底與食管賁門靜脈重度曲張、嚴重門脈高壓，伴破裂出血危險；（5）全身性感染膿毒血癥、肝膿腫；（6）肝功能Childplugh 分級[8]為C 級；（7）伴重度肝硬化所致肝功能異常，或伴明顯腹水、黃疸者；（8）腫瘤占全肝70%及以上；（9）過敏體質，或對本研究所涉及的藥物過敏。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 藥物制備止痛消結散（專利號ZL201410199489.X）：由海軍軍醫大學中醫系中藥方劑教研室完成制備，藥物組成：山慈菇、血竭、白芷、乳香、沒藥、冰片，打粉，過200 目篩，按統一劑量，小袋分裝，密封，于陰涼處儲存備用。

1.4 治療和護理方法 2 組患者均行介入治療，采用Seldinger 法經皮股動脈穿刺插管，首先進行肝動脈造影，依據血管造影資料，進行超選擇化療栓塞，注入栓塞劑和化療藥物。栓塞劑采用超液化碘油，劑量5～20 mL。固定化療方案為：氟尿嘧啶500 mg，表阿霉素10 mg。（1）對照組患者在術后疼痛護理中采用常規護理+美施康定口服：介入治療后，若患者主訴有肝區疼痛，則給予10 mg 美施康定（國藥準字H10980263，萌蒂（中國）制藥有限公司）口服，若患者再次出現疼痛感，可將藥劑量追加10 mg，但用藥總劑量控制在60 mg/d 以下。（2）觀察組患者則在術后疼痛護理中采用止痛消結散外敷聯合美施康定口服：介入治療后，若患者主訴有肝區疼痛，則給予10mg美施康定口服，同時將止痛消結散外敷于肝區，外敷前先用綠茶水浸泡5 min，然后攪拌成糊狀均勻的涂抹在紗布上，1 次/d，4 h/次。若患者再次出現疼痛感，可追加美施康定10mg，用藥總劑量控制在60mg/d以下。

1.5 觀察指標與方法（1）疼痛程度采用NRS 評分[7]：用數字0-10 代表疼痛的強度（0 為無痛、1-3 為輕度疼痛、4-6 為中度疼痛、7-9 為重度疼痛、10 為劇痛),讓患者自己圈出最能代表其疼痛程度的數字。2 組患者均在治療前、治療后1 h、治療后2 h、治療后6 h與治療后24 h 行NRS 評分，療效評價參照1991年第五屆全國中醫腫瘤專業委員會癌痛協作組制定的標準，無緩解：疼痛減輕<25%；輕度緩解：疼痛減輕25%～49%；中度緩解：疼痛減輕50%～74%；明顯緩解：疼痛減輕75%～99%；完全緩解為疼痛緩解100%。（2）藥物不良反應：統計惡心嘔吐、口干、便秘和嗜睡等病例數。

1.5 統計學分析 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用2檢驗。<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后不同時間點NRS 評分比較2 組治療前、治療后6 h 與治療后24 h NRS 評分對比，組間差異無統計學意義（>0.05）；與對照組比較，觀察組患者治療后1 h、治療后2 h 的NRS 評分更低（<0.01、<0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后不同時間點NRS 評分比較（±s，分）

表2 2 組治療前后不同時間點NRS 評分比較（±s，分）

注：與對照組同時間點比較，▲<0.01、*<0.05

組別治療前治療后1 h治療后2 h治療后6 h治療后24 h觀察組(n=54）對照組(n=54）7.19±1.02 7.15±1.14 3.83±1.33▲6.33±1.75 3.00±0.89*3.71±0.52 2.77±1.13 3.14±1.85 1.75±0.65 1.81±0.79

2.2 2 組治療不良反應比較治療后，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組（14.81%vs 59.26%，<0.01）。見表3。

表3 2 組治療不良反應比較[例（%）]

3 討論

在現代醫學中，疼痛（pain）是臨床各類疾病進程中最常見的癥狀之一。它是機體受到傷害性刺激后產生的痛感覺及痛反應，包括軀體運動性反應、內臟植物性反應，這些反應常會引起痛苦等強烈的情緒色彩。因此，痛覺是機體受到傷害的一種預警，是幫助機體規避進一步傷害的一系列防御性保護反應。但是過長時間和過于劇烈的疼痛會對人體形成惡性刺激，增加人體痛苦。特別是癌痛，研究顯示，當癌癥發展到中期時，約有50%左右的患者會出現不同程度的疼痛，當病情進展到晚期時，約有70%左右的患者出現疼痛[9]。如果不能及時緩解患者的疼痛感，出于對疼痛的恐懼感，部分患者可能產生絕望心理，所以及時采取科學合理的鎮痛措施十分必要[10]。

臨床上對惡性腫瘤患者行鎮痛治療時，需要嚴格遵循三階梯治療原則[11]，即根據患者疼痛程度進行評分，對于評分在1～3 分的輕度疼痛患者，采用非阿片類止痛藥物；評分在4～6 分的中度疼痛患者，采用阿片類止痛藥；評分在7～10 分的重度疼痛患者，采用重度止痛的阿片類藥。目前常用的嗎啡類藥物有多種藥物劑型存在，雖然療效較好，但通常會有一定的胃腸道刺激，伴有惡心嘔吐、口干、便秘、嗜睡等副作用，影響患者生活質量。尤其是惡心嘔吐，是阿片類最常見的不良反應之一，發生率20%～36%左右[12-14]。

由腫瘤壞死、炎癥、化療藥引起的疼痛是肝癌患者行TACE 術后常見癥狀之一。據報道，TACE 術后約有77.13%的患者會出現不同程度疼痛，且多發生在治療后3 天內[15]。疼痛會影響患者深呼吸和有效咳嗽，使患者害怕由此引起的疼痛加劇，還會因此影響休息、活動和自我護理，導致睡眠質量下降，嚴重影響患者術后生活質量，部分患者甚至因劇烈疼痛產生恐懼，而放棄后續進一步治療[16]。TACE 治療2 次及以上肝癌患者疼痛的發生率明顯高于第1 次治療患者。特別是老年患者，對術后疼痛的耐受更差[17]。因此，減輕疼痛的有效手段對于老年肝癌患者顯得尤為重要。臨床上對TACE術后肝區疼痛患者常選用阿片類鎮痛藥，但由于這些藥大多存在較嚴重的不良反應，如頭暈、惡心、嘔吐、便秘等，對于脾胃功能較虛弱的老年患者，嚴重影響其生活質量，常導致疼痛治療不充分。因此，尋找有效的護理方法進行補充治療具有重要的臨床價值。

根據癌痛和肝癌TACE 術后疼痛的特點，“不通則痛”當為其病機關鍵，“毒瘀互解”則貫穿疾病始終[18]。TACE 術后，肝臟功能受損，氣機不暢，血溢脈外而成瘀；癌毒、瘀血互結，進一步阻滯氣機運行，不通則痛[19]。由此，活血化瘀、散結止痛是止痛的關鍵。止痛消結散外敷為我科中醫特色護理模式，全方6 味藥，共奏活血化瘀、消結止痛之功[20]，此外，中藥外敷在減輕疼痛方面有其獨特的優勢，因外敷給藥時，藥物直接通過皮膚、黏膜吸收，直達病所，因此該給藥方式有著起效時間短、不良反應小等優點[21]，與止痛藥相比，有簡、便、廉的優勢。本研究中，與對照組對比，觀察組患者治療后1 h、2 h 的NRS 評分更低，組間差異有統計學意義（<0.05），治療6h后2 組NRS 評分則無明顯差異，說明在晚期肝癌介入術后疼痛護理中，采用止痛消結散外敷聯合美施康定口服能夠在較短時間內獲得理想的鎮痛效果，利于快速、有效緩解患者術后疼痛感。其次，本研究結果還顯示，觀察組藥物不良反應發生率明顯低于對照組，這可能與止痛消結散增強止痛效果、縮短疼痛持續時間，從而減少阿片類藥物總體用量有關。

需要注意的是，使用中藥外敷要認真做好局部皮膚的護理，敷藥前評估局部皮膚有無破損、疤痕等；敷藥中告知患者如有刺激、燒灼感及時告知，每日敷藥4 小時候后及時去除，以免增加患者皮膚過敏的機率；敷藥后也及時清洗局部皮膚，并注意觀察皮膚有無發紅及過敏等反應[22]。此外，在臨床護理工作過程中會發現，部分患者介入術后因為受到排汗、發熱等因素的影響，很容易出現外敷藥物脫落、松動等現象，影響治療效果，因此使用期間需加強巡視，一旦發現有貼劑脫落、松動，要及時對其進行妥善處理。

綜上所述，止痛消結散外敷聯合美施康定口服在老年肝癌患者介入術后疼痛護理的應用效果顯著，能有效降低患者疼痛程度，縮短疼痛時間，有一定的臨床應用意義。后續試驗，要加大研究的樣本量，對本研究的結論進行驗證和完善。