肌萎縮側索硬化的延髓癥狀特征及康復研究進展

沈沁，錢倩

上海市養志康復醫院（上海市陽光康復中心），上海201619

肌萎縮側索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種進行性的神經退行性疾病,其病因是大腦和脊髓的運動神經元變性[1]，臨床表現為進行性加重的肌肉萎縮、無力。延髓癥狀是ALS 的一個標志性特征[2]，約30%的患者在發病時表現出延髓癥狀，但隨著疾病的進展，約80%～95%患者在晚期出現言語和吞咽困難[3]，對ALS 患者的生活質量造成嚴重影響。ALS 多發于中老年，患病率最高的年齡段在60～79 歲，并且由于人口老齡化，有研究預測，在未來25年內ALS 的病例數將增加69%[4]。由于退行性的特點，逐漸加重的延髓癥狀，將對患者個人及照顧者造成巨大壓力，影響其社會交往及生存質量，所以言語治療師在幫助患者維持有效溝通和管理吞咽功能方面發揮著至關重要的作用。

1 延髓癥狀的表現

延髓癥狀在ALS 的診斷中起著重要作用，并對于ALS的治療來說是一大難點。研究表明，延髓癥狀與較短的生存期[5-6]、較快的功能衰退[7]、生活質量下降[8]和多學科支持需求增加[9]密切相關。

1.1 言語問題 25%～30%的ALS 患者在疾病早期以構音不清為首發或主要體征[10]。Yunusova[11]、Lee J 等[12]從構音運動學角度進行研究，發現ALS 患者的構音清晰度隨著目標音構音時前后運動幅度的增加而降低，因此評估時要選擇不同構音運動范圍的目標詞。Green[13]、和Rong[14]等從聲學角度進行研究，發現在言語可懂度下降之前，發音器官運動速度、說話速率和停頓時間百分比會先下降[13]，并且發音中最大和最小唇、頜運動速度以及口腔輪替運動任務中的重復次數和發聲測量中最大基頻對延髓功能的早期下降反應最明顯[14]。從以上研究可以看出，聲學儀器測量為監測ALS 患者延髓癥狀的早期改變找到了突破口。因上下運動神經元累及情況的不同，ALS 患者在初期可能會表現出痙攣性或弛緩性言語障礙，但到疾病后期，通常發展為混合性言語障礙，其特點是說話緩慢費力、發音不準確、明顯的鼻音過重以及刺耳的聲音，也可能出現緊張聲和韻律中斷[15]，并且由于呼吸功能下降，導致說話時音量降低[16]。

1.2 吞咽障礙 在發病2年內，存在吞咽障礙的ALS 患者占到85%[17]。吞咽障礙通常是延髓起病的ALS 患者的首發癥狀，延髓起病的ALS 患者較肢體起病的患者口唇閉合及舌肌推送能力的損傷更為嚴重[18]，但咽期功能幾乎沒有差異[19]。既往研究表明ALS 患者早期吞咽障礙主要發生在口腔期[20]，而吞咽功能的惡化主要與咽期有關，相較于口咽期，食管期的功能相對保留[21]。Re[22]和Aydogdu 等[23]分別通過吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）和100 mL 連續吞水（sequential water swallowing,SWS）試驗進行研究，結果表明ALS 患者滲透和誤吸的高發生率與會厭谷和梨狀窩的食物滯留、呼吸與吞咽的不協調相關。此外，有研究發現，除吞咽相關肌肉無力外，咽喉部感覺減退、咳嗽反射明顯受損也可能是造成ALS 患者吞咽困難的主要原因。

2 延髓癥狀康復干預策略

2.1 早期 在此階段，患者可能沒有主觀的吞咽困難或是言語問題。但Morono 等[24]通過VFSS 發現，多達一半未出現延髓癥狀的ALS 患者，在食團到達咽部后的推送變慢并且吞咽后咽部存在殘留物，這些因素都極易引起誤吸的發生。因此即使患者未展現出明顯的延髓癥狀，也建議進行量表和儀器的同步評估，從而監測到延髓功能早期的損害。

隨著科技的發展，語音庫和語音轉換技術給ALS 患者帶來更多個性化語音合成的希望[25]。語音庫（voice banking）可以通過設備合成具備患者的韻律及聲音特點的語音。但這一技術的實現，需要在早期收集并記錄大量患者的語音信息。

2.2 中期

2.2.1 腭托 腭托（palatal augmentation prosthesis，PAP）被用于改善吞咽困難和構音障礙[26]。PAP 是通過將軟腭移動到正常的高度來改善共振，并改善腭咽閉合不全，從而減輕輔音產生過程中鼻音過多的問題。同時舌部和腭部的間隙減小，舌輔音的產出也有所改善。在吞咽中，舌因運動范圍減小導致推送食物困難，而PAP 通過降低腭部減少了口腔空間，改善舌根的運動，從而降低難度。Satoshi 等[27]證實由于閉孔型PAP 能夠更好地改善腭咽閉合不全，從而增加舌面壓力，故對ALS 患者的吞咽困難長期有效，而常規型PAP 對早期吞咽困難及構音障礙有效。

2.2.2 食物及吞咽姿勢 ALS 患者普遍存在肌肉無力，口咽部肌肉力量的下降會影響食物推送效率，導致食物在咽部滯留，引起滲透和誤吸。由于ALS 患者舌頭的活動和力量很難通過運動改善，目前的研究普遍建議改變食物的稠度、調整吞咽姿勢、少食多餐以及采用用力吞咽來保證進食安全[28]。

研究表明，從ALS 早期開始治療的患者可以發展肌肉適應機制，降低誤吸的風險[29]，因此推薦該階段ALS 患者經口進食，但食團質地的均一性以及稠度的控制非常重要。對于ALS 患者進食液體食物時推薦低頭吞咽，而在進食固體食物時建議用力吞咽[28]。

2.2.3 口咽部運動 ALS 患者是否應進行運動，一直以來都是有爭議的話題，目前的研究仍比較有限。Carreras 等[30]在ALS 小鼠模型中發現，中等耐力運動可延緩疾病發作并提高生存率，與此同時，高強度的訓練被證實是有害的，但這一研究結果能否用于ALS 患者身上仍無法確定。盡管適度的運動可能對ALS 患者四肢肌肉有益，但運動對口咽部肌肉的影響尚缺乏深入研究，尚未研究運動對舌頭之類肌肉的影響。Ma 等[31]研究發現，舌肌力量訓練可能會對延髓功能產生不利影響，并提出以下假設：舌頭力量訓練可增加運動皮層興奮性，從而加劇其疾病進程。因此，唇舌肌的力量訓練、shaker 訓練法等常規訓練方法在ALS 患者身上應用時都需要十分謹慎。

2.3 晚期

2.3.1 輔助溝通交流工具 在ALS 的發展過程中，輔助溝通交流工具（augmentative and alternative communication,AAC）最終將成為維持ALS 患者與其家人之間溝通的必要設備。高科技輔助交流（high-tech augmentative and alternative communication,HT-AAC）技術，如基于眼控計算機設備和腦-計算機接口（brain computer interface,BCI），使ALS 患者晚期的獨立溝通成為可能。研究證實，根據HT-AAC 的這些功能，它可以增強患者的自主性，提高患者的生活質量，減輕照顧者的負擔[32]。因此，HT-AAC 應被視為ALS 患者姑息治療的標準。

對于晚期的ALS 患者來說，HT-AAC 有一個作用顯得尤為重要，即他們可以維持與家人的溝通以及表達自己的遺言。AAC 被證實可以減少ALS 患者的心理痛苦[33]，而心理健康被認為可能可以延緩病程。

2.3.2 姑息治療 姑息治療的目的是盡可能地提高患者的生存質量，減輕患者的痛苦。目前認為，姑息治療是ALS 患者最佳的管理方法，并且可提高患者的生存率和生活質量[34]。晚期ALS 患者的姑息治療的重點在于管理疼痛問題和呼吸急促等癥狀，主要是通過藥物，如阿片類藥物和苯二氮卓類藥物等，上述藥物已被證實對這些癥狀有效[35]。體重和營養問題也很重要，保持健康的體重對于ALS 患者來說是一個難題。研究已證實身體質量指數（body mass index,BMI）小于18.5 kg/m2會縮短生存期[36]。目前已被認同的觀點是，出現呼吸困難（用力肺活量forced vital capacity,FVC約為50%）或患者體重減輕10%之前應制定胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostromy,PEG）手術計劃[37]。

3 總結

ALS 雖然是罕見疾病，卻是運動神經元病中最常見的一種。延髓癥狀會引起言語問題和吞咽困難，這直接影響了患者的生存質量。近年的研究發現，ALS 部分延髓癥狀存在特征性改變，可作為監測其延髓功能的指標。

與臨床常見的腦卒中疾病的干預策略不同，由于ALS是進行性疾病，許多傳統的吞咽和言語康復方法的有效性存在爭議，采用代償以及姑息的策略是其康復的核心。