溶栓前血糖、D-二聚體和纖維蛋白降解產物水平與老年急性腦梗死阿替普酶靜脈溶栓治療療效和預后的相關性分析

熊晶，朱維芳，梅蕊

1.武漢市第一醫院靜配中心，湖北武漢430030；2．武漢市精神衛生中心醫務部，湖北武漢430030

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床上常見的腦血管病變，具有發病快、致死率高的特點，好發于中老年群體[1]。針對該病臨床多采取溶栓治療，其中阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 溶栓治療方案較為常用，其效果已獲得廣泛認可，但其治療具有時間依賴性，部分患者臨床療效欠佳，預后不良[2]。老年ACI 患者常伴血糖升高，近年來研究顯示空腹血糖異常與復發性ACI 及其他心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）風險性增加相關[3]。同時，老年ACI患者亦常伴有凝血功能異常，近期研究報道血清中纖維蛋白降解產物（fibrin degradation products，FDP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）與老年ACI 發展和預后有著密切的關系[4]。此研究旨在探討老年ACI 患者行阿替普酶靜脈溶栓治療之前血糖、D-D、FDP 水平，分析其聯合檢測對這類患者療效和預后的評估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年2月武漢市第一醫院收治的87 例老年ACI 患者，將其設為觀察組，其中男性56 例，女性31 例；年齡60～85 歲，平均(71.1±6.3) 歲；體重47～62kg，平均(48.70±7.59) kg；有吸煙史40 例；有飲酒史45 例；伴高血壓59 例；伴糖尿病15 例；伴冠心病17 例；梗死體積15～25 cm3，平均梗死體積（20.62±2.71）cm3；發病時間7～50 h，平均(28.52±5.12) h。另選同期在我院體檢健康者70例，將其設為對照組，其中男性48 例，女性22 例；年齡60～82 歲，平均(70.4±5.9) 歲；體重46～63 kg，平均(48.96±7.34) kg；有吸煙史32 例；有飲酒史37例。觀察組和對照組在性別構成、年齡、體重、吸煙史、飲酒史和伴隨疾病方面比較差異無統計學意義（>0.05）。本研究經醫院的倫理委員會批準（批準號：GMC201805020）。

納入標準：（1）ACI 的診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關標準，經頭部CT或MRI 檢查證實存在急性腦梗死[5]；（2）發病時間在72 h 內；（3）患者年齡>60 歲；（4）無凝血機制障礙或血液性疾病；（5）患者簽署知情同意書。凡符合上述所有標準的病例方可納入本研究。排除標準：（1）存在有顱內出血及蛛網膜下腔出血；（2）伴有嚴重心臟、肝臟或腎臟功能不全；（3）入院前已實施與ACI有關的治療；（4）患者病歷和影像學資料不齊全；（5）合并內分泌疾病、顱內腫瘤、自身免疫性疾病或感染性疾病。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。

1.2 治療方法根據患者情況實施血壓調節、血糖調節、血脂調節等治療，然后予以患者阿替普酶靜脈溶栓治療，0.9 mg/kg 為用藥量（最大劑量為90 mg），總劑量的10%在溶栓開始1 min 之內予以靜脈注射，然后將剩余90%劑量靜脈滴注1 h。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 空腹血糖、D-D 和FDP 水平受試對象在入院后、溶栓前，抽取空腹外周靜脈血5 mL，進行高速離心分層，將血清分離，送至我院檢驗科，空腹血糖使用葡萄糖氧化酶法[6]進行檢測，試劑盒購自廣州裕立寶生物科技有限公司；D-D 使用免疫比濁法[7]進行檢測，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司；FDP使用酶聯免疫吸附試驗法[8]進行檢測，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。

1.3.2 臨床療效判定治療結束后的第2 天判定其臨床療效，臨床療效分為：顯效：減分率≥45%且病殘程度0 級；有效：18%≤減分率<45%且病殘程度在1～3級；無效：減分率<18%。顯效和有效的患者都歸入有效組[9]。減分率= (治療之前的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[10]-治療之后的NIHSS 評分) /治療之前的NIHSS 評分×100%。根據療效把觀察組分為有效亞組和無效亞組。

1.3.3 預后判定溶栓治療3 個月后，應用改良Rankin量表（mRS）[11]對患者預后情況進行評價，mRS 評分在0～1 分記為預后良好，mRS 評分在2～6 分記為預后不良（包括死亡患者）[12]。根據預后把觀察組分為預后良好亞組和預后不良亞組。

1.4 統計學分析 本文統計分析使用SPSS20.0 軟件進行。年齡、空腹血糖、D-D 和FDP 等計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間用 檢驗進行比較；性別構成等計數資料用例數和百分率表示，組間用2檢驗進行比較；相關性分析用spearman 檢驗，預測價值分析用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組空腹血糖、D-D 和FDP 水平對比與對照組相比，觀察組空腹血糖、D-D 和FDP 水平明顯增高，差異具有統計學意義（<0.05）。見表1。

表1 對比觀察組與對照組空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表1 對比觀察組與對照組空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

組別D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）對照組(n=70）觀察組(n=87）images/BZ_102_273_1538_296_1561.png0.42±0.33 3.71±1.26-23.379<0.001 2.05±1.19 7.60±3.08-15.436<0.001 4.68±0.62 8.26±1.32-22.411<0.001

2.2 不同療效的老年 ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平對比與有效組進行比較，無效組空腹血糖、D-D 和FDP 水平高，差異具有統計學意義（<0.05）。見表2。

表2 不同療效的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表2 不同療效的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

組別D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）有效亞組(n=74）無效亞組(n=13）images/BZ_102_273_1953_296_1977.png2.88±0.69 4.25±2.15-2.277 0.023 5.01±2.56 8.79±4.32-3.062 0.002 7.03±0.86 9.47±1.77-4.870<0.001

2.3 對比不同預后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平與預后良好組進行比較，預后不良組空腹血糖、D-D 和FDP 水平明顯增高，差異具有統計學意義（<0.05）。見表3。

表3 不同預后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表3 不同預后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

組別D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）預后良好亞組(n=52）預后不良亞組(n=35）images/BZ_102_273_2337_296_2361.png2.45±0.73 4.11±2.06-4.578<0.001 6.25±2.00 8.88±1.17-7.721<0.001 6.83±0.74 9.69±1.89-8.523<0.001

2.4 spearman 相關性分析 空腹血糖、D-D 和FDP 水平與老年ACI 患者療效差均呈正相關（<0.05）；空腹血糖、D-D 和FDP 水平與老年ACI 患者預后差均呈正相關（<0.05）。見表4。

表4 空腹血糖、D-D 和FDP 與阿替普酶靜脈溶栓治療老年ACI 患者療效和預后不良的相關性

2.5 ROC曲線分析通過繪制受試者工作特征曲線得出，空腹血糖、D-D 和FDP 聯合評估老年ACI 患者預后差的ROC 曲線下面積（AUC）是0.929 [95%可信區間（95%CI）為0.875～0.983]，提示有較高的評估價值，靈敏度是84.6%，特異度是88.6%。見表5、圖1。

圖1 空腹血糖、D-D 和FDP 對老年ACI 患者預后評估價值的ROC 曲線

表5 空腹血糖、D-D 和FDP 對老年ACI 患者預后的評估價值

3 討論

正常情況下，血糖的產生與血糖的利用維持在動態平衡狀態，使血糖處于相對穩定的水平，確保體內各個組織、器官的需求，血糖水平過低或過高可引發機體的某些不良反應，導致疾病的發生[13]。有研究顯示[14]，高血糖是腦梗死患者死亡的影響因素之一，與血糖正常的急性腦梗死患者相比，伴有血糖異常的患者靜脈注射rt-PA 治療的預后不良的風險增加，本次研究也得出了與上述研究類似的結論。在本次研究中，觀察組空腹血糖水平較對照組明顯更高，提示老年ACI 患者的血糖水平較高；預后不良組/無效組空腹血糖水平較預后良好組/有效組明顯增高，提示高血糖水平與阿替普酶靜脈溶栓治療老年ACI療效和預后差相關，后文的相關性檢驗亦證實了這一猜測。分析其原因可能為高血糖可通過促進纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）產生，減少血漿纖維蛋白溶解，從而減弱rt-PA 的纖維蛋白溶解活性，進而抑制靜脈溶栓效果，影響患者的預后。

D-D 是一種特異性降解產物，源自纖溶酶溶解之后的交聯纖維蛋白凝塊，能夠對纖維酶蛋白溶解功能有所反映，可作為血栓形成及血栓溶解的特異性標志物[15-16]。FDP 為纖維蛋白降解產物，當機體凝血出現時，凝血系統中的凝血酶大量作用于纖維蛋白，然后轉變成為交聯纖維蛋白，將纖溶系統激活，然后降解形成FDP 碎片[17-18]。既往報道顯示[19]，血漿中D-D、FDP 水平與老年ACI 患者腦梗死嚴重程度正相關，提示2 項指標水平變化對臨床判斷老年ACI程度有一定幫助。本研究結果顯示，觀察組D-D、FDP 水平顯著高于對照組，提示D-D、FDP 在老年ACI 患者中處于高水平狀態，D-D、FDP 水平高低對判斷老年ACI發生有一定臨床價值。此外，高D-D、FDP 水平與阿替普酶靜脈溶栓治療老年ACI的療效和預后差呈正相關。其原因可能是，當D-D、FDP 水平增加時，預示機體凝血功能處在異常狀態，機體血液粘稠度出現升高，機體腦組織缺血或缺氧，從而引發急性腦梗死，并對急性腦梗死療效和預后產生一定影響。本研究ROC 顯示，空腹血糖、D-D 和FDP 聯合評估老年ACI預后的AUC 是0.929，靈敏度是84.6%，特異度是88.6%，提示老年ACI 患者血糖、D-D、FDP 可作為聯合評估預后優劣的重要方式之一，為老年ACI 的有效治療干預提供較為準確的參考。

綜上所述，血糖、D-D、FDP 水平在老年ACI 患者體內增高，溶栓前聯合檢測3 項指標水平對評估阿替普酶靜脈溶栓治療這類患者的療效和預后有一定價值。由于本研究樣本數較小，且并未將腦梗死進一步分型，因此具有一定的局限性，今后的研究中需要擴大樣本量對本研究的結論進行驗證和完善。