遠隔缺血后適應治療對預防老年腦卒中后抑郁的臨床研究

趙海霞，李林，謝海洋，邵祥忠，秦延昆

南通大學附屬海安醫院神經內科，江蘇海安226600

缺血性腦卒中是因腦供血動脈狹窄、閉塞、供血不足導致的腦組織壞死，是一種較為常見的腦血管疾病，具有較高的發病率及死亡率[1]。該疾病的罹患群體多為中老年人群，近年來我國人口老齡化日益嚴重，導致該疾病的發病率也出現了明顯的上升，腦卒中后抑郁是該疾病的一種常見并發癥，患者出現抑郁癥狀后不僅影響治療的依從性，還會對神經功能的恢復產生負面影響，嚴重的患者還會出現自殺傾向，因此在該疾病的治療中積極預防腦卒中后抑郁對確保臨床治療效果、提高患者生活質量具有重要的臨床意義[2-3]。目前臨床預防腦卒中后抑郁時多給予藥物治療或心理干預，然而患者長期使用藥物后存在一定毒副作用，影響患者用藥依從性，不利于腦卒中后抑郁的預防。遠隔缺血后適應是治療腦卒中的新型方案，具有較好的腦保護作用，但國內鮮有學者觀察其對患者負性情緒的影響[4]。本次研究采用前瞻性隨機對照研究的方法，觀察遠隔缺血后適應治療預防腦卒中后抑郁的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照研究的方法，選取南通大學附屬海安醫院2018年10月—2019年10月收治的老年缺血性腦卒中患者50 例，所有患者以隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組25 例。其中觀察組：男14 例，女11 例；年齡65～79 歲，平均（71.8±5.2）歲；發病時間3～8d，平均（5.16±2.12）d；身體質量指數（BMI）22～29 kg/m2，平均（25.14±2.63）kg/m2；飲水試驗分級：Ⅲ級5 例，Ⅳ級17 例，Ⅴ級3 例；對照組：男13 例，女12 例；年齡65～80 歲，平均（71.4±6.3）歲；發病時間2～9 d，平均（5.20±2.10）d；BMI 21～28 kg/m2，平均（25.33±2.51）kg/m2；飲水試驗分級：Ⅲ級6 例，Ⅳ級15 例，Ⅴ級4例。2 組基礎資料對比差異無統計學意義（>0.05），具有可比性。本次研究通過我院倫理委員會批準后開展（倫理批號2018-22 號）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）所有患者入院后均行CT 及MRI檢查，并參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]確診為缺血性腦卒中；（2）60 歲以上；（3）研究開展前為患者及家屬詳細講解本次研究目的、方法，均自愿參與并簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。

1.2.2 排除標準（1）發病至入院時間超過30 d；（2）Rankin 修訂量表評分＞4 分；（3）患有惡性腫瘤疾病；（4）患者參與研究期間因其它疾病行手術治療者。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 （1）基礎治療：2 組患者入院后均接受基礎治療，即血壓、血糖控制，腦細胞保護等對癥治療措施。（2）對照組：入院后接受常規治療，即物理療法、作業療法、健康宣教、常規藥物治療等（非抗抑郁藥物），如尼莫地平（麗珠集團麗珠制藥廠，生產批號20020816）及胞磷膽堿鈉（四川梓橦宮藥業股份有限公司，生產批號20151218），其中尼莫地平用藥方式為口服，40 mg/次，3 次/d，連續用藥1 個月；胞磷膽堿鈉用藥方式為口服，0.2 g/次，3 次/d，連續用藥1 個月。（3）觀察組：在對照組基礎上行遠隔缺血后適應治療，具體操作方式如下：患者端坐后袖套固定于雙側上臂（與測血壓位置一致），加壓至200 mmHg（1 mmHg 為0.133 kPa），加壓5 min 后休息5 min，循環操作5 次，1 次/d；2 組患者連續治療12個月。

1.4 觀察指標與方法 （1）對比2 組治療后腦卒中后抑郁率：2 組患者治療1 個月后均通過焦慮抑郁自評量表（PHQ-9）[6]進行評估，評估患者腦卒中后抑郁癥發生率，PHQ-9 共包含9 個項目，分值范圍0～27分，得分0～4 分判定為無抑郁癥狀，得分>4 分判定為存在抑郁癥狀。（2）對比2 組治療后不同時點漢密頓抑郁量表（HAMD）[7]、美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）[8]、日常生活活動量表（ADL）[9]評分，分別在2 組患者治療后1 個月、6 個月、12 個月進行評估，量表發放后由神經內科護士指導患者學會量表的正確填寫方式，其中HAMA 包含17 個項目，每個項目以0～4 分評估，總分0～68 分，得分越高即患者抑郁程度越嚴重；NIHSS 包含意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動等11 個項目，分數越高表明神經功能缺損越嚴重；ADL 包含大便、小便、進食、轉移、用廁、活動等10 個方面，滿分100 分，得分越高患者日常生活能力越強。（3）對比2 組治療后不同時點生活質量量表（SF-36）[10]評分，分別在2 組患者治療后1 個月、12 個月進行評估，SF-36 包含生理功能（10～30 分）、生理職能（4～8 分）、軀體疼痛（2～12 分）、總體健康（5～25 分）、情感職能（3～6 分）、精力（4～24 分）、社會功能（2～11 分）、精神健康（5～30 分）8 個面，得分越高即患者生活質量越好。

1.5 統計學分析 選用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行處理，以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗，組內比較用配對樣本 檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用2檢驗。多組間總體對比采用單因素方差分析，多組間兩兩對比采用SNK-q 檢驗。<0.05 表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療后腦卒中后抑郁率對比觀察組治療1 個月、3 個月、6 個月腦卒中后抑郁率顯著低于對照組，差異有統計學意義（<0.05）。見表1。

表1 2 組治療后腦卒中后抑郁率對比[例（%）]

2.2 2 組治療后不同時點HAMD、NIHSS、ADL 評分對比 組間對比，觀察組治療1 個月、6 個月、12 個月HAMD、NIHSS 評分顯著低于對照組，ADL 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（<0.05）；組內對比，2 組治療后HAMD、NIHSS 評分隨時間的推移顯著降低，ADL 評分隨時間的推移顯著增高，差異有統計學意義（<0.05）。見表2。

表2 2 組治療不同時點HAMD、NIHSS、ADL 評分對比（±s，分）

表2 2 組治療不同時點HAMD、NIHSS、ADL 評分對比（±s，分）

注：與治療同組1 個月比較，#<0.05；與治療6 個月比較，*<0.05

組別HAMD 1 個月 6 個月 12 個月images/BZ_111_773_1716_796_1740.pngimages/BZ_111_899_1716_921_1740.pngNIHSS 1 個月 6 個月 12 個月images/BZ_111_1401_1716_1424_1740.pngimages/BZ_111_1526_1716_1549_1740.pngADL 1 個月 6 個月 12 個月images/BZ_111_2039_1716_2062_1740.pngimages/BZ_111_2158_1716_2180_1740.png觀察組(n=25）對照組(n=25）images/BZ_111_230_2070_253_2093.png26.05±4.45 32.57±5.43 4.644 0.001 20.74±4.12#27.87±4.16#6.089 0.001 15.58±3.12#*20.75±3.20#*5.784 0.001 44.194 46.575<0.05<0.05 25.78±5.33 28.94±5.40 2.082 0.043 20.96±4.04#24.45±4.11#3.028 0.004 15.75±2.87#*19.47±3.01#*4.472 0.001 35.630 30.538<0.05<0.05 40.88±11.54 34.54±9.86 2.088 0.042 52.77±15.96#42.78±13.21#2.411 0.020 64.75±17.85#*54.46±15.78#*2.159 0.036 15.121 14.430<0.05<0.05

2.3 2 組治療后不同時點SF-36 評分對比 組間對比，觀察組治療1 個月及12 個月生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精力、社會功能、精神健康評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（<0.05）；組間對比，2 組治療12 個月SF-36 各維度評分顯著高于治療 1 個月，差異有統計學意義（<0.05）。見表3。

表3 2 組治療后不同時點SF-36 評分對比（±s，分）

表3 2 組治療后不同時點SF-36 評分對比（±s，分）

注：與治療同組1 個月比較，#<0.05

組別生理功能1 個月12 個月生理職能1 個月12 個月軀體疼痛1 個月12 個月總體健康1 個月12 個月觀察組(n=25）對照組(n=25）images/BZ_111_230_2579_253_2603.png15.34±4.42 12.03±3.57 2.913 0.005 20.45±5.89#16.44±4.27#2.756 0.008 5.53±0.67 5.13±0.42 2.529 0.015 6.41±0.81#5.97±0.68#2.080 0.043 6.13±1.52 5.42±0.85 2.038 0.047 9.42±2.06#7.45±1.55#3.821 0.001 15.86±3.85 13.45±2.33 2.678 0.010 18.45±4.57#15.45±3.57#2.587 0.013續表3組別情感職能1 個月12 個月精力1 個月12 個月社會功能1 個月12 個月精神健康1 個月12 個月觀察組(n=25）對照組(n=25）images/BZ_111_230_3042_253_3066.png4.51±0.67 4.11±0.51 2.375 0.022 5.04±0.82#4.58±0.72#2.108 0.040 11.54±2.35 9.11±1.54 4.324 0.001 15.78±3.87#13.54±2.78#2.350 0.023 6.81±2.54 4.52±1.38 3.961 0.002 8.48±3.21#6.54±2.84#2.263 0.028 15.71±3.22 13.54±2.45 2.682 0.010 18.45±4.89#15.75±3.15#2.321 0.025

3 討論

腦卒中也被稱為中風，可分為缺血性腦卒中與出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中發生率較高，在腦卒中患者人群中占比高達60%～80%[11]。腦卒中發病后具有較高的死亡率，部分患者經積極治療后能夠存活，但存活下來的大多數患者會出現神經功能缺損、日常生活能力低下等后遺癥[12-13]。腦卒中后抑郁是該疾病的常見并發癥，患者出現抑郁癥狀后會對疾病的治療產生負面影響，因此在疾病治療中需積極預防腦卒中后抑郁癥的發生。

抑郁是一種負面情緒，可導致患者情緒低沉、語言動作減少，現階段臨床上對于抑郁癥的具體發病機制尚不清晰，認為可能與神經遞質5-羥色胺及去甲腎上腺素水平降低、心理因素、遺傳因素等有關[14]。遠隔缺血后適應是治療腦卒中的一種新型方案，能夠減輕腦缺血再灌注引起的損傷，還能產生神經保護物質，在國外的研究中已有學者證實遠隔缺血后適應治療能夠激活細胞內信號傳導通路[15]、降低血腦屏障的通透性[16]，指出其具有較好的腦保護作用。而本次研究中觀察組治療1 個月、3 個月、6 個月抑郁癥狀發生率顯著低于對照組，可能是遠隔缺血后適應治療產生的神經保護物質對神經遞質5-羥色胺產生影響，使大腦突觸間隙神經遞質5-羥色胺處于平衡狀態，從而降低了腦卒中后抑郁癥的發生率，遠隔缺血后適應治療對腦卒中患者予抑郁清晰的影響觀察也是本次研究的創新之處。但目前國內鮮有關于遠隔缺血后適應治療預防腦卒中后抑郁的相關研究，對其具體的作用機制尚不完全清晰，對于遠隔缺血后適應治療預防抑郁癥的具體機制仍需繼續深入研究。

在對HAMD、NIHSS 與ADL 評分的觀察中，2組治療后HAMD、NIHSS、ADL 評分均得到明顯改善，且觀察組治療后改善效果更好，提示遠隔缺血后適應治療腦卒中后抑郁能夠緩解患者抑郁、減輕神經功能損傷與提高日常生活能力。應國民等[17]研究遠隔缺血后適應治療腦缺血的效果時指出，遠隔缺血后適應治療腦缺血能夠對患者的神經功能產生保護作用，與本次研究中遠隔缺血后適應治療減輕神經功能損傷這一結論相一致。腦缺血再灌注會對血腦屏障產生破壞，造成腦梗死面積擴大、腦組織損傷加重[18]，而腦卒中患者經遠隔缺血后適應治療后能夠減輕腦缺血再灌注引起的損傷，從而減輕患者神經功能損傷、提高日常生活能力。

在生活質量的觀察中，2 組治療后SF-36 各維度評分均有明顯的提高，且觀察組治療1 個月及12 個月SF-36 各維度評分顯著高于對照組，提示對腦卒中抑郁患者實施遠隔缺血后適應治療能夠更好的提高患者生活質量。筆者認為這與遠隔缺血后適應治療腦卒中后抑郁緩解患者抑郁、減輕神經功能損傷、提高日常生活能力關系密切，王心穎等[19]在腦卒中患者的治療中實施遠隔缺血后適應治療，證實遠隔缺血后適應治療對神經功能具有較好的保護作用，有利于提高患者生活質量，與本次研究結果存在相似之處。

綜上，遠隔缺血后適應治療腦卒中能夠預防腦卒中后抑郁的發生，且治療腦卒中后抑郁患者時能夠緩解患者抑郁、減輕神經功能損傷、提高日常生活能力及生活質量，具有較高的臨床應用價值。另外本次研究仍存在樣本量納入較少的不足，可能會對本次研究結果的推廣產生不良影響，為此在后續的研究中筆者仍期待擴大樣本量繼續深入研究遠隔缺血后適應治療對腦卒中后抑郁的預防效果。