曲克蘆丁聯合拜阿司匹林治療老年伴大腦中動脈高密度征急性腦梗死靜脈溶栓患者的療效

張云東，朱德才，趙彪，毛樂嵐

1.安徽醫科大學附屬亳州醫院急診科，安徽亳州236800；2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院內分泌科，上海200011

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指腦血供突然中斷而導致的腦組織壞死，大腦中動脈高密度征(high density sign of middle cerebral artery，HMCAS) 是ACI 早期較為典型的影像學表現，伴有HMCAS 的患者預后狀況通常較差[1]，所以有必要探尋有效且理想的干預方案。靜脈溶栓是治療ACI 的主要方法，能夠促使堵塞的腦動脈再通，對梗死局部血供進行改善，但其療效易受諸多因素影響，仍有部分患者療效不佳，預后不良[2]。ACI 患者發病之后常常導致血小板活化，其聚集程度明顯增高[3]。研究[4-5]提示，曲克蘆丁和拜阿司匹林具有抵抗血小板聚集的效應，且具有腦神經保護作用。但2 者聯合用于伴HMCAS 急性腦梗死的療效尚不清楚。本研究觀察曲克蘆丁聯合拜阿司匹林治療伴HMCAS急性腦梗死靜脈溶栓患者的療效，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月安徽醫科大學附屬亳州醫院收治的老年伴HMCAS的急性腦梗死患者102 例，按照數字列表法分為觀察組(n=51）和對照組(n=51）。納入標準：（1）確診為急性腦梗死，CT 檢查結果顯示為HMCAS[6]；（2）對本研究應用的藥物不過敏；（3）年齡≥60 歲；（4）病程1～4.5h；（5）精神意識正常，能配合治療和樣本采集；（6）簽署知情同意書。符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）合并惡性腫瘤和血液系統疾病；（2）有嚴重器質性功能障礙；（3）病歷資料不完整；（4）近期服用干擾凝血功能的藥物；（5）近期有外科手術治療史。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。本研究經亳州醫院醫學倫理委員會批準（批號WYZLL[2017]1601）。

1.2 治療方法2 組患者均接受rtPA（上海康朗生物科技有限公司，國藥準字S20150001）靜脈溶栓治療，使用劑量0.9 mg/kg，每日最大劑量不超過90 mg，首先于1 min 內靜脈推注總量的10%，余90%于1 h 內靜脈滴注，治療1 次。對照組在靜脈溶栓后24 h 復查頭顱CT，在排除腦出血的基礎上給予拜阿司匹林0.1 g（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078），飯后口服，1 次/d。觀察組患者在與對照組患者相同治療的基礎上給予注射用曲克蘆丁360 mg（安徽省宏業藥業有限公司，國藥準字H20050473），靜脈滴注，1 次/d。2 組患者均連續治療2 周。

1.3 觀察指標與方法 （1）神經功能評估：干預前后對2 組患者采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale Score,NIHSS)[7]評分。NIHSS 對患者神經功能進行評價，內容包括意識水平、最佳運動和最佳語言等15 項，評分范圍在0～42 分，最終得分越高提示患者神經功能越差[7]。（2）日常生活能力評估：干預前后對2 組患者采用Barthel評定量表(barthel rating scale,BI)[8]評分。Barthel 評定量表對患者干預前后日常生活能力進行評價，內容包含控制排便和修飾等10 項，用4 級評分法，根據百分制評價，最終得分越高提示患者生活能力越強[8]。（3）炎癥細胞因子水平檢測：對比2 組血清超敏C 反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 和白介素6 (interleukin-6，IL-6) 水平干預前后采集每1 例患者空腹時的外周靜脈血2 mL，離心后取上清液，采用免疫透射比濁法[9]（試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司）測定血清超敏C 反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 水平；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法[10]（試劑盒購自江西江藍純生物試劑有限公司）檢測血清IL-6 水平。（4）干預后患者的臨床療效評估： ①治愈：NHISS 評分出現90%和以上的下降，且0 級病殘；②顯效：NHISS 評分出現46～89%的下降，且1～3 級病殘；③有效：NHISS 評分出現19%～45%的下降，且4～6 級病殘；無效：NHISS評分未見顯著的下降或出現升高。治療總有效率＝（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總例數×100%[11]。（5）干預后患者并發癥發生情況：統計干預后患者發生并發癥的例數，包括血管再閉塞、顱內出血和消化道出血等。

1.4 統計學分析 應用SPSS20.0 進行統計分析。年齡、NIHSS 評分和BI 評分計量資料以均數±標準差（±s）的形式表示，組間比較分析采用獨立樣本 檢驗；并發癥和療效等計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用2檢驗。<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較 2 組一般資料差異均無統計學意義（>0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料對比

2.1 2 組臨床療效比較觀察組治療總有效率顯著高于對照組。見表2。

表2 2 組臨床療效比較[例(%)]

2.2 2 組干預前后的NIHSS 評分和BI 評分比較干預前，2 組患者NIHSS 評分和BI 評分差異均無統計學意義（>0.05）。干預后，2 組患者BI 評分較同組干預前升高，NIHSS 評分較同組干預前降低；觀察組BI評分明顯高于對照組（<0.05），觀察組NIHSS 評分明顯低于對照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組干預前后的NIHSS 評分和BI 評分

2.3 2 組干預前后的血清hs-CRP 和IL-6 水平比較干預前，2 組患者hs-CRP 和IL-6 水平差異均無統計學意義（>0.05）；干預后，2 組患者hs-CRP 和IL-6 較同組干預前下降，且觀察組hs-CRP 和IL-6 顯著低于對照組（<0.05）。見表4。

表4 2 組干預前后的hs-CRP 和IL-6 水平

2.4 2 組患者并發癥發生情況比較 2 組患者并發癥總發生率差異無統計學意義（>0.05）。見表5。

表5 2 組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

伴HMCAS的急性腦梗死患者的腦梗死面積比較大，具有較明顯的神經缺損，臨床常規采取腦保護、調脂和抗血小板聚集等療法，但是效果欠佳。靜脈溶栓是ACI 患者血管再通的常用治療方式，但其具有一定的局限性，如時間窗太窄（4.5 h 內），且溶栓適應癥比較嚴格，僅部分患者能從中獲益。此外，對于部分急性大血管閉塞或心源性栓塞引起的急性腦梗死患者，單純采取靜脈溶栓干預的血管再通率較低，干預效果較差。研究[12]顯示，頸內動脈閉塞血管再通率小于10%，約17%的閉塞血管再通患者會再次出現血管閉塞，造成治療失敗。

拜阿司匹林為血小板聚集抑制劑，有著顯著的抗血小板聚集作用，適用于腦梗死的治療。同時，拜阿司匹林還能抑制炎性因子的釋放，改善腦供血不足癥狀，減輕腦神經損傷。此外，拜阿司匹林還能保護內皮細胞，對抗血小板活化與促血小板活化之間的平衡狀態進行改善[13-14]。曲克蘆丁屬于抗凝藥之一，可抑制血小板聚集、避免血管堵塞、降低血液黏度和防止血栓形成和改善神經等功能。同時，曲克蘆丁能對抗五羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和緩激肽導致的血管損傷，降低毛細血管通透性，對腦梗死有一定改善作用[15-16]。本研究結果發現，曲克蘆丁聯合拜阿司匹林治療老年伴HMCAS急性腦梗死靜脈溶栓患者，療效較好，血管再閉塞、顱內出血和消化道出血等并發癥較少，治療后觀察組BI 評分較對照組顯著更高，觀察組NIHSS 評分較對照組顯著更低，這表明曲克蘆丁聯合拜阿司匹林可有效改善伴HMCAS急性腦梗死靜脈溶栓患者的神經功能和日常生活能力。分析后得出，大腦中動脈（Middle cerebral artery，MCA）供血范圍比較大，而伴有HMCAS 的ACI 患者MCAM1 段有嚴重的閉塞情況，主干閉塞之后會導致腦組織大范圍的缺血缺氧，引起神經功能缺損，影響患者預后。采用觀察組干預方案進行治療后，能夠有效地溶栓，使閉塞血管再通，有效改善梗死區血運狀態，使血液循環得以有效恢復，防止神經元細胞大量壞死，減輕患者神經功能缺損，從而改善患者的預后，提高患者的日常生活能力。血漿炎性因子中，hs-CRP 和IL-6 與急性腦梗死關系密切[17]。本研究中，干預后2 組hs-CRP 和IL-6 水平顯著下降，其中觀察組下降的程度更大，提示觀察組治療方案可以有效改善炎癥因子的水平，控制急性腦梗死病情。

綜上所述，曲克蘆丁聯合拜阿司匹林治療伴HMCAS 急性腦梗死靜脈溶栓患者的療效較好，能有效改善患者的神經功能、日常生活能力和炎癥因子水平，安全性較好。但本試驗的樣本量比較少，觀察時間比較短，未對遠期效果進行分析，因此有待今后擴大樣本量進行深入研究。