安宮牛黃丸治療老年大面積腦梗死的臨床觀察

張強，孫鑫

1.蘇州市中西醫結合醫院神經內科，江蘇蘇州221500；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院重癥醫學科，上海200032

卒中已成為我國首位的致死和成人致殘原因，缺血性腦卒中即腦梗死占比80%[1-2]。其中大面積大腦半球梗死是1 種嚴重型腦梗死，梗死面積大，病情進展快，并發癥多，預后差，甚至危及生命[3]。所以，采取有效的治療措施非常重要。安宮牛黃丸是中醫急癥用藥之一，具有清熱解毒，涼血開竅之功效。有臨床研究[4-5]證實安宮牛黃丸可以改善急性腦梗死的預后。大面積腦梗死危重患者存在休克、毛細血管滲漏、組織水腫和多臟器功能障礙等狀態，導致患者的安宮牛黃丸藥效學和藥代學迥異于常人[6]。此外，安宮牛黃丸治療大面積腦梗死的臨床療效不明確。因此，本研究觀察安宮牛黃丸治療老年大面積腦梗死患者的臨床療效，為其臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月—2019年10月在上海中醫藥大學附屬龍華醫院重癥醫學科治療的大面積腦梗死患者76 例，分為觀察組和對照組，每組38 例。觀察組中男22 例，女16 例；年齡61～80 歲，平均年齡（67.5±7.0）歲；意識障礙程度：輕度6 例，中度30 例，重度2 例；合并糖尿病者22 例，合并高血壓者29 例，合并房顫16 例。對照組男20 例，女18 例；年齡60～79 歲，平均年齡（67.6±6.5）歲；意識障礙程度：輕度7 例，中度28 例，重度3 例；合并糖尿病者19 例，合并高血壓者27 例，合并房顫15 例。2組一般資料差異無統計學意義（>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]的標準及國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病診斷療效評定標準》[8]；（2）影像學檢查明確大于1/2MCA區域的新發梗死灶，發病時間小于24 h，（3）NIHSS得分高于6 分；（4）年齡≥60 歲。滿足以上全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）接受靜脈溶栓或手術治療；（2）既往有腦梗死或其他腦部疾患病史；（3）中醫辯證合并虛脫證、寒濕證。具備以上任意1項標準的病例不納入本研究。

1.3 方法對照組：根據《大面積腦梗死治療指南（2015版）》[9]制定治療方案，包括降低顱壓減輕腦水腫、開放側枝循環、抗血小板聚集、調脂等。觀察組：在以上治療的基礎上給予安宮牛黃丸（杭州胡慶余堂藥業有限公司，國藥準字，批號：2001116，每丸3g）1丸/1 次，1 次/d，采用水化后服用（用于沖化安宮牛黃丸的水的溫度控制在40-50℃之間）。2 組療程均為28 d。

1.4 觀察指標與方法（1）GCS 評分[10]：從以下3 個方面評分，包括睜眼、語言和運動。13～15 分為輕度，9～12 分為中度，3～8 分為重度。（2）NIHSS 評分[11]：評價患者的神經受損嚴重程度。（3）中醫證候積分[12]：觀察患者神志意識、肢體運動及感覺等癥狀，記錄所有癥狀合計后總分，得分越高表示中醫癥候越嚴重。（4）NSE 及S-100 b 蛋白：分別于治療前，治療14、28 d 各抽2 組患者的肘靜脈血2.0 mL，抗凝后低速離心取上層血清，放置-70℃超低溫冰箱保存。采用酶聯免疫吸附法檢測。分別于治療前、治療14 d 和28 d 進行上述指標檢測和評估。

1.5 統計學分析 數據使用SPSS19.0 統計學軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用方差分析；計數資料以例數和百分率表示，采用2檢驗。<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后2 組GCS 評分比較治療后2 組GCS 評分均明顯高于同組治療前（<0.05），且觀察組GCS評分顯著高于對照組（<0.05）。見表2。

表2 治療前后2 組GCS 評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療28 d 比較，#<0.05

組別治療前治療14 d治療28 d觀察組(n=38）對照組(n=38）9.68±1.15 9.75±1.35 11.08±1.60 10.33±1.28 12.86±1.93*#11.54±1.73*

2.2 治療前后2 組NIHSS 評分和中醫證候積分比較治療后2 組NIHSS 評分和中醫證候積分均較同組治療前明顯下降（<0.05），且觀察組NIHSS 評分和中醫證候積分顯著低于對照組（<0.05）。見表3 和表4。2.3 治療前后2 組血清NSES 和100 b 蛋白水平比較治療后2 組NSE 和S-100 b 蛋白水平均較同組治療前明顯下降（<0.05），且觀察組NSE 和S-100 b 蛋白水平顯著低于對照組（<0.05）。見表5 和表6。

表3 治療前后2 組NIHSS 評分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療28 d 比較，#<0.05

組別治療前治療14 d治療28 d觀察組(n=38）對照組(n=38）22.35±3.26 21.56±3.19 17.06±3.32 18.98±3.68 14.33±3.81*#16.57±4.52*

表4 治療前后2 組中醫證候積分比較（±s，分）

表4 治療前后2 組中醫證候積分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療28 d 比較，#<0.05

組別治療前治療14 d治療28 d觀察組(n=38）對照組(n=38）25.68±2.79 25.62±2.83 18.18±2.47 17.96±2.55 13.28±2.13*#16.28±2.61*

表5 治療前后2 組血清NSE 水平比較（±s，mg/L）

表5 治療前后2 組血清NSE 水平比較（±s，mg/L）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療28 d 比較，#<0.05

組別治療前治療后14 d治療后28 d觀察組(n=38）對照組(n=38）3.36±0.10 3.33±0.11 6.56±0.16 7.06±0.21 1.56±0.13*#2.68±0.22*

表6 治療前后2 組血清S-100b 蛋白水平比較（±s，mg/L）

表6 治療前后2 組血清S-100b 蛋白水平比較（±s，mg/L）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療28 d 比較，#<0.05

組別治療前治療后14 d治療后28 d觀察組(n=38）對照組(n=38）1.56±0.10 1.53±0.11 2.73±0.10 2.85±0.13 0.21±0.08*#0.38±0.12*

3 討論

大面積腦梗死有其復雜的病理生理機制，其中炎性反應是腦梗死損傷過程中最為重要的病理生理機制[13]。NSE 是一種烯醇化酶同工酶，具有一定特異性，主要存在于神經細胞中。另外在中樞神經系統中，S-100 b蛋白主要在星型膠質細胞中。正常情況下，兩者外周血清含量很低，而當中樞神經系統發生病變引起神經細胞損傷時，兩種蛋白大量從神經細胞中釋放，穿過血腦屏障進入血液。因此，血清NSE 和S-100 b 蛋白可以特異性反應腦組織損傷程度[14-15]。

安宮牛黃丸素有“救急癥于即時，挽垂危于頃刻”之美譽，其主要由牛黃、郁金、麝香、黃連、黃芩、梔子、朱砂、珍珠、冰片、雄黃、金箔等組成，具有清熱涼血、解毒鎮驚、醒神開竅之功。現代藥理學研究發現安宮牛黃丸通過降低大鼠的乳酸脫氫酶和丙二醛,顯著升高超氧化物歧化酶活力和谷胱甘肽,進而改善氧化應激損傷[16]；同時又通過上調缺血后神經元內磷酸化蛋白激酶B 表達來抑制神經元凋亡[17]。其中黃芩中所含的漢黃芩素、枙子中所含的枙子昔均具有抗炎作用[18-19]。研究[20]發現安宮牛黃丸通過減輕炎癥反應來改善動脈粥樣硬化。馮躍明等[21]研究發現安宮牛黃丸可減輕腦水腫、改善意識狀態、促使神經功能恢復的作用。

本研究發現觀察組治療后GCS 評分升高，NIHSS評分及中醫證候積分降低，且治療28 d 的GCS 評分、NIHSS 評分及中醫證候積分與對照組同期比較，差異有統計學意義（<0.05），提示安宮牛黃丸能夠改善大面積腦梗死患者意識狀況，減少臨床癥狀。觀察組治療第28 天時血清NSE及S-100b 水平均較對照組明顯降低，提示其有減輕中樞神經細胞損傷可能。

綜上所述，安宮牛黃丸能改善大面積腦梗死患者意識狀況以及神經系統損害所導致臨床癥狀，促進神經功能的恢復，改善大面積腦梗死患者的預后。該研究仍有待于多中心的臨床觀察進一步證實，且其遠期預后尚需進一步研究。