負荷深呼吸訓練聯合有氧運動治療老年慢性阻塞性肺疾病患者的臨床分析

曾佳，熊小利，楊秦燕

1.四川大學華西醫院康復醫學中心，康復醫學四川省重點實驗室，康復科脊髓損傷病房/華西護理學院，四川成都610041；2.德陽市人民醫院心胸外科，四川德陽618000；3.上海市朱家角人民醫院醫教科，上海201713

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）具有不可逆且進行性發展特點，多見于老年人[1]。COPD 已成為世界第3 大致死性疾病，嚴重威脅人類健康[2]。而目前國際上對于該病并無特效治愈方案，只能一定范圍內緩解疾病癥狀。COPD急性期患者主要以支氣管擴張劑和糖皮質激素等藥物治療為主，穩定期患者以肺康復治療為主[3]。肺康復治療是一種以穩定患者病情、減輕呼吸困難癥狀和提高運動耐力為目標的綜合性肺功能恢復方案，其中呼吸及運動訓練已被逐漸應用到臨床應用中[4]。本研究通過前瞻性隊列研究方案，選取2018年4月-2020年3月到四川大學華西醫院接受肺功能康復訓練的92 例老年患者，探究負荷深呼吸訓練聯合有氧運動對其干預效果，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月-2020年3月四川大學華西醫院康復醫學中心就診的老年COPD 患者，建立前瞻隊列研究患者數據庫。納入標準：（1）經臨床影像學檢測確診，并符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南》[5]中COPD 診斷標準；（2）處于COPD 穩定期；③年齡>60 歲；（3）無機械通氣治療史；（5）簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）合并心、肝、腎功能不全；（2）精神異?；蛘J知障礙；（3）合并肺惡性腫瘤；（4）關節功能障礙。具有上述任意1 項標準的患者不納入本研究。至研究終點，共納入92 例研究對象，按照暴露因素（是否接受負荷深呼吸訓練聯合有氧運動）將患者分為觀察組和對照組，每組46 例。2 組性別和年齡等一般資料差異無統計學意義（>0.05）。見表1。本研究經華西醫院道德倫理委員會批準。

表1 2 組一般資料比較

1.2 治療方法 本研究采用前瞻性隊列研究，按照暴露因素將患者分為觀察組和對照組，給予患者進行支氣管擴張劑和祛痰等常規藥物對癥治療。同時，給予對照組患者常規肺功能康復鍛煉；觀察組在與對照組相同的康復方法基礎上接受負荷深呼吸訓練聯合有氧運動。

1.2.1 對照組（1）呼吸操：雙手自然下垂，吸氣時雙手向前抬高過頭頂，呼氣時再慢慢放下，鍛煉10 min；（2）縮唇呼吸：從鼻孔吸氣，用吹口哨的口型呼氣，吸氣呼氣時間比例為1:2；（3）鍛煉膈肌進行腹式呼吸：平躺或保持半臥位，雙腿屈曲，兩手放于身體兩側，吸氣時最大限度的擴張腹部，保持胸部不動，呼氣時最大限度的收縮腹部，持續訓練10～15 min；（4）3 球呼吸訓練：患者口含呼吸器，均勻吸氣使浮子保持升起狀態，并長時間保持，移開訓練器進行呼氣，不斷重復上述動作，10～15 min 后休息。

1.2.2 觀察組 負荷深呼吸訓練：（1）加壓訓練：患者取平躺位，將4～5 kg 重的沙袋置于上腹部靠近胸腔處，指導其勻速呼吸，每2～3 min 休息1 次；（2）阻力深呼吸訓練：患者取站位，先深吸一口氣，先以最大、最快速度對肺功能儀吹氣，然后再均勻呼出，10～15 次/組，以患者訓練后頭不暈為宜；（3）轉體拍胸訓練：患者取站立位，雙臂自然下垂，均勻呼吸，于身體旋轉時對胸部進行拍打，3 min/次，持續練習15 min。有氧運動訓練：運用心肺功能運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）對患者的運動能力進行評估，選擇合理的運動方式；運動耐力較好的患者，給予功率自行車運動指導；首先進行10 min的熱身，然后以60r/min 的轉速運動，每次運動30min，3 次/周；運動耐力一般的患者，給予八段錦、太極拳等運動指導，訓練前進行5 min 的熱身運動，每天練習30 min，4～5 次/周。上述2 組患者均接受為期3 個月的肺功能康復鍛煉，期間嚴格監測血壓和心率，以防突發情況。

1.3 觀察指標與方法（1）呼吸困難程度評估：采用改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷（Modified British Medical Research Committee Respiratory Questionnaire，mMRC）[6]對患者進行呼吸困難程度評估。mMRC 評估分級：0 級：只有在劇烈活動時感到呼吸困難；1 級：平地快走或爬小坡時出現氣短；2 級：平地走路慢于同齡人，中途需要休息；3 級：平地行走數分鐘后需要休息；4 級：呼吸困難嚴重，無法離家活動。（2）肺功能分級評估：根據患者的氣流受限程度進行肺功能分級[7]。Ⅰ級：吸入支氣管舒張劑后的第1 秒用力呼氣容量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）值占預計值的80%以上；Ⅱ級FEV1 值占預計值的50%～79%；Ⅲ級：FEV1 值占預計值的30%～50%；Ⅳ級：FEV1 值占預計值的30%以下。（3）生活質量評估：采用圣喬治呼吸問卷(St.George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)[8]評估患者的生活質量。該問卷包括癥狀評分、活動評分及影響評分，共50 個條目。本研究采用3 個問卷單獨計分的方式，每個部分所有陽性條目權重之和與該部分總權重的比值乘以百分之百即為最后得分；3 部分的平均分為患者的SGRQ 總分，分值越高代表患者的生活質量越差。（4）肺功能指標及運動耐力評估：采用德國JAEGER肺功能測量儀及心肺運動試驗測定患者的肺功能指標 [FEV1、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大通氣量（maximum ventilation volume，MVV）]及運動耐力指標[最大峰值攝氧量（maximum peak oxygen uptake，VO2max）、無氧閾值（anaerobic threshold，AT）、峰值通氣量（peak ventilation，VE）]。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，組間比較行獨立樣本 檢驗，組內比較用配對樣本 檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用2檢驗。<0.05 表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后2 組患者肺功能及運動耐力指標值比較治療前2 組患者肺功能及運動耐力指標值差異均無統計學意義（>0.05）。治療3 個月后，2 組肺功能（FEV1、FVC、MVV）及運動耐力（VO2max、VE）指標值較同組治療前均顯著提高（<0.05），且觀察組顯著高于對照組（<0.05），2 組AT 值差異無統計學意義（>0.05）。見表2。

表2 2 組患者肺功能及運動耐力指標值比較（±s）

表2 2 組患者肺功能及運動耐力指標值比較（±s）

注：與同組治療前比較，*<0.05；與對照組治療3 個月后比較，#<0.05

組別時間肺功能指標（L）FEV1FVCMVV運動耐力VO2max（L/min）AT（mL/min）VE（L/min）觀察組(n=46）對照組(n=46）治療前治療3 個月后治療前治療3 個月后1.31±0.15 2.51±0.43*#1.30±0.24 1.69±0.46*2.09±0.20 3.14±0.29*#2.07±0.16 2.52±0.37*71.35±6.24 86.45±4.38*#70.61±6.37 82.11±4.62*1.15±0.27 2.37±0.14*#1.13±0.51 1.86±0.42*410±60.17 592.37±82.63*422±60.83 589.64±80.26*2.62±0.17 4.97±0.69*#2.41±0.38 4.05±0.86*

2.2 2 組患者的呼吸困難嚴重程度比較 治療前，2 組呼吸困難嚴重程度差異無統計學意義（>0.05）。治療3 個月后，觀察組的呼吸困難嚴重程度較同組治療前明顯改善<0.05，且觀察組改善程度顯著優于對照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組患者的呼吸困難嚴重程度比較[例(%)]

2.3 2 組患者的肺功能分級及生活質量比較治療前，2組的肺功能分級狀況和SGRQ評分差異無統計學意義（>0.05）。治療3 個月后，觀察組肺功能分級狀況較對照組明顯改善（<0.05），其SGRQ 評分較對照組顯著降低（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者的肺功能分級及生活質量評分比較

3 討論

持續性氣流受限是老年COPD 的主要表現之一，其發生發展與空氣中的毒性顆粒密切相關[9]。COPD雖是呼吸道疾病，但其病程長，且呈進行性發展，若不加以及時處理，會引發肺部以外的系統性并發癥[10]。研究[11]證明在COPD 患者病情進入穩定期后，針對性的呼吸及運動訓練可有效改善患者的心肺功能。為獲得更多臨床支持，本研究選取進行肺功能康復治療的COPD 穩定期的老年患者，給予其負荷深呼吸訓練聯合有氧運動干預，以期取得良好效果。

COPD 患者由于受肌纖維重構、氧化應激等因素的影響，其肺部膈肌功能均受到不同程度的損傷，加之患者肺部過度充氣或氣體陷閉等原因，膈肌活動度減少，影響呼吸能力[12]。本研究結果顯示，給予觀察組患者治療后其肺功能指標（FEV1、FVC 和MVV）及呼吸困難程度較對照組顯著改善。說明負荷深呼吸訓練聯合有氧運動的治療模式對COPD穩定期患者有良好的干預效果。分析其原因可能有：負荷深呼吸訓練不僅可通過增加呼吸阻力以鍛煉呼吸肌的運動能力，改善膈肌、肋間肌及腹肌的呼吸協調性，還能提高肺組織的彈性，增強肺泡的通氣量及張開率，從而緩解患者的氣流受限癥狀[13]；而呼吸時肺功能儀吹嘴產生的阻力效應，可提高支氣管張力，防止氣道過早的塌陷、內閉。同時，該呼吸訓練方法簡單易行，無明顯不適感，可充分調動患者的治療積極性，促進其肺功能恢復。有氧運動與呼吸訓練相結合的治療方法有利于增強患者的血管彈性及血液黏度，提高細胞活性和血氧含量，有效緩解患者的胸悶、氣短癥狀[14]。此外，本研究中觀察組接受負荷深呼吸訓練聯合有氧運動治療后的肺功能分級狀況明顯優于對照組，進一步為上述結論提供臨床支持。

相關研究[15]指出，機體肺臟具有強大的代償功能，雖患者的呼吸能力受損，但科學合理的康復訓練有助于提高其通氣能力和運動耐力。本研究中觀察組患者治療后的運動耐力顯著優于對照組。這是由于功率自行車、八段錦與太極拳等多種有氧運動方式，可顯著激發患者的運動積極性。規律合理的運動訓練，可在加快患者氧代謝速率，提高骨攝氧能力的基礎上，增強其呼吸肌肌力，顯著改善其肺功能和運動耐力。另外，本研究還發現研究組患者治療3 個月后的SGRQ評分顯著低于對照組。說明負荷深呼吸訓練聯合有氧運動的治療模式，可有效降低COPD 對患者的社交和生活帶來的影響，這與周敏等[16]研究相符。

綜上所述，負荷深呼吸訓練聯合有氧運動的治療模式，可有效提高老年COPD 穩定期患者的氣流受限癥狀，提高其呼吸能力及運動耐力，有效改善患者的生活質量，具有良好的應用效果。本研究采用負荷深呼吸與有氧運動相結合的鍛煉方法，負荷深呼吸可糾正患者的呼吸方式，提高呼吸肌肌力及肺部伸縮性；而有氧運動可增強患者的運動耐力，防止其在負荷深呼吸時出現過度疲勞現象。故該訓練模式與常規呼吸訓練相比，可有效改善患者的肺功能。但本研究也存在樣本量不足的問題，影響結果說服力，還未對八段錦、功率自行車等不同運動方式干預效果的差異進行深入探討。此外，醫護人員應在研究期間，應傾聽患者對運動的反饋信息，對其鍛煉方式及強度進行適度的調整，提高治療依從性，以保障治療效果。