個(gè)案跟蹤式管理在老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者康復(fù)中的應(yīng)用效果觀(guān)察

謝菲，廖海艷，李敏，吳艷

皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院（六安市第二人民醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)呼吸內(nèi)科，安徽六安237008

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種氣流阻塞性呼吸道疾病，臨床上較為常見(jiàn)，其危害甚重，逐漸得到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的高度關(guān)注[1-2]。2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是常見(jiàn)的內(nèi)分泌紊亂疾病，患病率高，對(duì)人類(lèi)的健康造成極大的危害[3]。隨著T2DM 和COPD 的患病率不斷增長(zhǎng)，COPD 合并T2DM 的患者數(shù)量越來(lái)越多。研究顯示[4]，與單純COPD 患者比較，COPD合并T2DM 的患者病情普遍加重，急性發(fā)作的頻率增高，T2DM 相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，對(duì)機(jī)體的傷害也更為嚴(yán)重，尤其是對(duì)老年COPD 合并T2DM 患者的危害更大。目前，對(duì)COPD 合并T2DM 的急性加重期患者多實(shí)施住院治療，待COPD 病情穩(wěn)定后則出院居家休養(yǎng)。盡管住院期間COPD 合并T2DM 的患者可得到全面的照護(hù)，但COPD 合并T2DM 的穩(wěn)定期患者居家期間常由于對(duì)健康知識(shí)的認(rèn)知不全面、健康觀(guān)念薄弱、自我管理能力差、醫(yī)護(hù)服務(wù)的中斷等導(dǎo)致病情加重[5-6]，而如何解決上述問(wèn)題仍鮮有報(bào)道。個(gè)案跟蹤式管理模式是指根據(jù)患者的個(gè)體化情況在其居家期間實(shí)施隨訪(fǎng)式管理，可動(dòng)態(tài)掌控其病情變化，減輕病情對(duì)機(jī)體的危害，在慢性病管理中的應(yīng)用效果良好[7]。基于此，本研究特嘗試對(duì)COPD 合并T2DM 的穩(wěn)定期患者居家期間實(shí)施個(gè)案跟蹤式管理，并設(shè)置隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以期為患者提供一種行之有效的隨訪(fǎng)管理模式，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2019年10月六安市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的老年穩(wěn)定期COPD合并T2DM 的患者250 例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(n=125）和干預(yù)組(n=125）。研究過(guò)程中2 組均出現(xiàn)中途退出者，最終完成本研究的干預(yù)組有110 例，對(duì)照組有110 例。觀(guān)察組中男性58 例，女性52 例；年齡62-83 歲，平均年齡（70.2±7.1）歲；T2DM 病程1～19年，平均病程（8.45±1.60）年；COPD 病程6個(gè)月～6年，平均病程（3.20±0.45）年。對(duì)照組中男性69 例，女性41 例；年齡61～81 歲，平均年齡（71.5±6.8）歲；T2DM 病程 1～19年，平均病程（8.55±1.52）年；COPD 病程6 個(gè)月～7年，平均病程（3.15±0.50）年；2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），2 組具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理部門(mén)批準(zhǔn)（AEY-2017-004）后施行。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60 歲；（2）確診為T(mén)2DM[8]、COPD[9]，T2DM 病程≥1年，COPD病程≥6 個(gè)月；（3）愿意配合完成本研究，簽署知情同意書(shū)。滿(mǎn)足以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能不全、冠心病等心臟病等；（2）合并有糖尿病腎病、糖尿病足等或呼吸衰竭、肺心病等；（3）有其它內(nèi)分泌或呼吸系統(tǒng)疾病者，如甲亢、骨質(zhì)疏松癥等或肺炎、支氣管哮喘等；（4）罹患惡性腫瘤；（5）遭受外傷或近6 個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史；（6）不方便跟蹤隨訪(fǎng)；（7）并發(fā)精神障礙；（8）已參與其他的研究。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。剔除/脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1) 依從性差，不能遵照個(gè)案護(hù)理計(jì)劃者，執(zhí)行率低于80%者；(2) 研究過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化或者其他并發(fā)癥不能繼續(xù)參與者；(3) 因其他原因退出試驗(yàn)者。

1.3 方法2 組患者均實(shí)施相同的常規(guī)治療方案,包括控制感染、吸氧、平喘、祛痰及應(yīng)用降糖藥物或胰島素控制血糖。對(duì)照組在入院時(shí)護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施常規(guī)管理，包括接待患者，提醒患者配合檢查，協(xié)同醫(yī)生為患者治療，提醒患者注意健康問(wèn)題，指導(dǎo)患者住院期間和出院后需要注意相關(guān)事項(xiàng)等，叮囑患者出院后遵醫(yī)囑維持治療，糾正不健康生活行為習(xí)慣的重要性等，提醒患者定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常后立即就醫(yī)，并在患者復(fù)診時(shí)再次實(shí)施常規(guī)管理。干預(yù)組在入院期間護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施與對(duì)照組相同的常規(guī)護(hù)理，同時(shí)對(duì)患者采用居家期間個(gè)案跟蹤式護(hù)理管理模式，其具體內(nèi)容有：（1）準(zhǔn)備工作：出院時(shí)在科室電腦工作系統(tǒng)為患者建立個(gè)人跟蹤式管理信息卡，需輸入患者的姓名、年齡、聯(lián)系電話(huà)、家庭地址、微信號(hào)、病情信息和跟蹤式管理需求評(píng)估等資料，并建立微信公眾號(hào)，將二維碼打印后粘貼于護(hù)士臺(tái)，指導(dǎo)患者添加微信公眾號(hào)，并教會(huì)其如何查看信息和反饋病情等。若患者本人不便，則由其家屬代替完成。（2）情緒管理：每2 周1 次通過(guò)微信號(hào)了解患者的情緒變化，通過(guò)語(yǔ)音或遠(yuǎn)程視頻詳細(xì)了解有負(fù)性情緒或情緒大幅波動(dòng)的患者的情況，幫助患者打開(kāi)郁結(jié)和舒暢情緒，并提醒患者珍愛(ài)生命和關(guān)注健康。指導(dǎo)家屬如何轉(zhuǎn)移患者的注意力，幫助患者樹(shù)立堅(jiān)定的健康信念，保持積極和樂(lè)觀(guān)的心態(tài)?；颊呷糌?fù)性情緒嚴(yán)重，護(hù)理人員需為其尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的幫助，對(duì)患者實(shí)施線(xiàn)上溝通和疏導(dǎo)；（3）用藥和并發(fā)癥管理：要求患者本人或家屬每天通過(guò)微信發(fā)送患者的用藥情況，由護(hù)理人員追蹤跟進(jìn)，對(duì)用藥依從性不佳的患者每天發(fā)送消息提醒其完全遵醫(yī)囑用藥，并通過(guò)語(yǔ)音或視頻為其實(shí)施一對(duì)一的健康宣教，使其明確遵醫(yī)囑用藥對(duì)控制病情的重要性。每個(gè)月1次在醫(yī)院為患者免費(fèi)檢測(cè)血糖，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，為患者指導(dǎo)并發(fā)癥防控的健康知識(shí)。（4）日常生活管理：每2 周1 次通過(guò)微信了解患者的日常生活情況，為其總結(jié)不健康的生活行為習(xí)慣，如暴飲暴食、無(wú)顧忌飲食、熬夜、抽煙和酗酒等。通過(guò)微信公眾號(hào)推送健康消息，尤其是貼近日常生活的內(nèi)容，并在評(píng)論區(qū)與患者積極互動(dòng)和交流。對(duì)于個(gè)別難以糾正不健康生活行為習(xí)慣的患者，護(hù)理人員需及時(shí)與家屬溝通，征得家屬的理解和配合，共同監(jiān)督、幫助和管理患者。（5）體質(zhì)管理：每2 周1 次指導(dǎo)患者增強(qiáng)體質(zhì)的方法，包括飲食注意低糖低脂高蛋白、適當(dāng)勞動(dòng)和加強(qiáng)鍛煉等。在線(xiàn)通過(guò)直播方式開(kāi)展專(zhuān)家宣教活動(dòng)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)和鍛煉指導(dǎo)，尤其關(guān)注患者的細(xì)節(jié)問(wèn)題，如降糖潤(rùn)肺的膳食療法，康復(fù)鍛煉活動(dòng)的選擇、頻率、持續(xù)時(shí)間和注意問(wèn)題等。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)與方法（1）血糖指標(biāo)檢測(cè)：采用葡萄糖氧化酶法[10]測(cè)定空腹血糖（FPG）和餐后2h 血糖水平（2h PG），采用離子層析法[11]檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）。（2）肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估：采用英國(guó)邁科肺功能儀（HI-205）測(cè)定第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1 占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）；進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)[12]（6 minute walking test，6MWT) 和靜息心率聯(lián)合評(píng)估。6MWT是指患者6 min 內(nèi)行走的距離，靜息心率是指患者臥位狀態(tài)下的心率；（3）記錄并發(fā)癥發(fā)生率、COPD 急性加重次數(shù)和再住院率：其中糖尿病相關(guān)并發(fā)癥包括心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等[13]；COPD 急性加重表現(xiàn)：呼吸困難、膿痰和痰量增多癥狀中任何2 項(xiàng)持續(xù)超過(guò)2 d，或其中任何1 項(xiàng)癥狀加重并合并喘息、咽喉痛、咳嗽和普通感冒等次要癥狀[14]。2 組均隨訪(fǎng)6 個(gè)月。

在2 組出院時(shí)和出院隨訪(fǎng)6 個(gè)月時(shí)評(píng)估并比較上述指標(biāo)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)和出院6 個(gè)月時(shí)2 組血糖水平比較 出院時(shí)干預(yù)組FPG、2h PG、HbA1c 水平與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；出院6 個(gè)月時(shí)，干預(yù)組FPG、2h PG、HbA1c 水平均明顯低于出院時(shí)（<0.05），且上述指標(biāo)均顯著低于同期對(duì)照組（<0.05。見(jiàn)表1。

表1 2 組出院6 個(gè)月時(shí)血糖指標(biāo)檢測(cè)值比較（±s）

表1 2 組出院6 個(gè)月時(shí)血糖指標(biāo)檢測(cè)值比較（±s）

注：與同組出院時(shí)比較，△<0.05；與對(duì)照組出院6 個(gè)月時(shí)比較，▲<0.05

組別FPG（mmol/L）出院時(shí)出院6 個(gè)月時(shí)2 h PG（mmol/L）出院時(shí)出院6 個(gè)月時(shí)HbA1c（%）出院時(shí)出院6 個(gè)月時(shí)干預(yù)組(n=110）對(duì)照組(n=110）6.50±1.04 6.42±1.07 5.45±0.71△▲7.52±1.18 8.15±1.40 8.22±1.52 7.25±1.48△▲10.05±1.69 7.45±1.09 7.50±1.13 5.98±0.64△▲8.96±1.25

2.2 出院時(shí)和出院6 個(gè)月時(shí)2 組肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè)值比較 出院時(shí)干預(yù)組FEV1%pred、FEV1/FVC 和6MWD 值與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；出院6 個(gè)月時(shí)，干預(yù)組FEV1%，F(xiàn)EV1/FVC 和6MWD值均明顯高于出院時(shí)（<0.05），且上述指標(biāo)均顯著高于同期對(duì)照組（<0.05。見(jiàn)表2。

表2 出院時(shí)和出院6 個(gè)月時(shí)2 組肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè)值比較（±s）

表2 出院時(shí)和出院6 個(gè)月時(shí)2 組肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè)值比較（±s）

注：與同組出院時(shí)比較，△<0.05；與對(duì)照組出院6 個(gè)月時(shí)比較，▲<0.05

肺功能組別(n=110)出院時(shí)出院6 個(gè)月時(shí)FEV1%pred FEV1/FVC 6MWD (m)干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組干預(yù)組對(duì)照組47.62±6.25 46.96±5.88 49.23±4.25 48.86±4.31 385.35±59.18 382.71±62.44 65.68±6.58△▲54.23±4.01 67.36±9.97△▲52.62±5.39 487.89±69.78△▲416.09±19.73

2.3 2 組出院后6 個(gè)月內(nèi)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組出院后6 個(gè)月內(nèi)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組出院后6 個(gè)月內(nèi)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 2 組出院后6 個(gè)月內(nèi)COPD 急性加重次數(shù)和再住院率比較 干預(yù)組出院后6 個(gè)月內(nèi)COPD 急性加重次數(shù)和再住院率均明顯低于對(duì)照組（<0.05）。見(jiàn)表3。

表4 2 組出院后6 個(gè)月內(nèi)COPD 急性加重次數(shù)和再住院率

3 討論

COPD 合并T2DM 的患者不僅COPD 急性加重更頻繁、病情加重，還容易肺部感染，且肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力受損也更嚴(yán)重，血糖指標(biāo)也更高，可能原因?yàn)椋簷C(jī)體糖脂代謝、蛋白質(zhì)代謝等均存在不同程度的紊亂，可影響營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能，再加上COPD 存在低氧血癥可增加血紅蛋白水平，血清鐵蛋白水平也升高，而網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞攝取和滯留鐵增加，加重氧化應(yīng)激損傷，從而可增加對(duì)機(jī)體的危害[15-17]。有研究[18]證實(shí)，T2DM 和COPD 互為加重因素。而COPD 合并T2DM的患者住院期間的實(shí)施常規(guī)管理雖然可控制病情、促進(jìn)康復(fù)，但在患者出院后由于醫(yī)療管理的中斷，再加上患者難以有效實(shí)施自我管理，使得居家期間血糖水平升高、肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力下降、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥增多、COPD 急性加重的頻率增加、再住院率也增加。故而對(duì)COPD 合并T2DM 的患者居家期間加強(qiáng)管理十分必要。

由于護(hù)理人力資源的限制，并不能達(dá)到在患者出院后的面對(duì)面管理。多媒體技術(shù)的進(jìn)步、人們生活水平的提升和智能手機(jī)的廣泛普及，這為患者居家期間的個(gè)案跟蹤式管理創(chuàng)造了良好的條件。個(gè)案跟蹤式管理不僅可利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)了解患者的情緒和病情變化，還可跟蹤隨訪(fǎng)患者的用藥情況、日常生活行為習(xí)慣和體質(zhì)狀況，且有助于醫(yī)護(hù)人員在了解患者上述方面狀況的動(dòng)態(tài)變化后調(diào)整管理措施，為患者提供優(yōu)質(zhì)的個(gè)體化服務(wù)。有研究[19]指出，對(duì)社區(qū)糖尿病患者實(shí)施個(gè)案管理不僅可控制其血糖指標(biāo)，還可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者的身體負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，意義重大。本研究發(fā)現(xiàn)，出院6 個(gè)月后干預(yù)組患者的血糖指標(biāo)水平下降，而對(duì)照組均升高，且觀(guān)察組均低于對(duì)照組，觀(guān)察組糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，證實(shí)在COPD 合并T2DM 的患者居家期間實(shí)施管理十分必要，也表明個(gè)案跟蹤管理有助于幫助此類(lèi)患者將其血糖指標(biāo)控制在生理狀況允許的范圍內(nèi)，減少相關(guān)并發(fā)癥。本研究與上述文獻(xiàn)結(jié)果相符，證明個(gè)案跟蹤式管理具有顯著的降糖作用和控制發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

COPD合并T2DM 的患者肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力嚴(yán)重受損，如何改善患者的肺功能和增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐力已成為關(guān)注的重點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，出院6 個(gè)月后干預(yù)組患者的肺功能指標(biāo)值和6MWT 均較管理前升高，且干預(yù)組均高于對(duì)照組，表明個(gè)案跟蹤式管理可改善COPD合并T2DM 的患者的肺功能，增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)耐力。該管理模式實(shí)施過(guò)程中可通過(guò)情緒管理幫助患者保持積極和主動(dòng)康復(fù)的態(tài)度，提高康復(fù)配合度和用藥依從性，且用藥管理也可提高患者的用藥依從性。日常生活管理和體質(zhì)管理可為患者糾正不良的生活習(xí)慣，增強(qiáng)患者的體質(zhì)，因而各種管理措施相結(jié)合不僅有助于控制血糖水平和糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，還可增強(qiáng)患者的肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組6 個(gè)月內(nèi)COPD 急性加重次數(shù)少于對(duì)照組，再住院率低于對(duì)照組，表明個(gè)案跟蹤式管理還可幫助患者控制COPD急性加重的頻率，減少再住院。

綜上所述，個(gè)案跟蹤式管理在COPD 合并T2DM的患者中應(yīng)用有助于控制血糖水平，增強(qiáng)肺功能，提升運(yùn)動(dòng)耐力，降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減少COPD 急性發(fā)作次數(shù)和再住院率，具有重要的作用和意義。