降鈣素原及其清除率對預測急診監護室老年膿毒癥患者預后的價值

沈燕，金晨鶯，李敏，宣小宏，王光耀

同濟大學附屬東方醫院急診內科，上海200123

膿毒癥（sepsis）是機體對感染的異常反應并導致危及生命的器官功能障礙，其病死率可達40%～50%[1]。因此及早監測評估膿毒癥患者的病情，采取有效治療措施對臨床診治有重大意義。研究[2]發現，膿毒癥相關的生物標志物有180 余種，降鈣素原（procalcitonin，PCT）是其中一種糖蛋白，參與膿毒癥的病理生理過程，已被國際指南推薦，作為膿毒癥判斷的附屬指標，但研究認為初始的PCT 絕對值對判斷預后的意義有限，而降鈣素原清除率（procalcitonin clearance，PCTc）評估膿毒癥預后的研究較少[3]，本研究通過動態監測老年膿毒癥患者入住急診重癥監護室（emergency intensive care unit，EICU）第1 天、3天、7 天血清PCT 的濃度及其清除率，以探討其在判斷膿毒癥患者預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2021年2月同濟大學附屬東方醫院符合納入標準的146 例EICU的老年膿毒癥患者，根據28 d 生存情況分為存活組（77例，年齡60～84 歲）和死亡組（69 例，年齡66～88歲）。

1.2 診斷標準 (1) 根據2016年膿毒癥國際共識會議[4]，膿毒癥是機體對各種感染的異常反應，并導致的危及生命的器官功能障礙；(2) 在臨床工作中，感染+SOFA[5]評分≥2；(3) 膿毒癥休克則是膿毒癥的一個特殊亞型，表現為經過積極補液擴容仍需使用血管活性藥物來維持平均壓65 mmHg 以上，或者動脈血乳酸大于2 mmoL/l，伴有嚴重的循環障礙及細胞功能代謝異常。

1.3 納入和排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）入住ICU 超過72 h 的膿毒癥患者。滿足以上標準的病例納入本研究。排除標準：（1）合并有艾滋病感染、風濕結締組織疾病、惡性腫瘤及精神病；（2）需要進行血液透析者；（3）需要長期使用糖皮質激素或服用免疫抑制劑，未能按規定進行相關指標檢測。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.4 方法 患者都遵守中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）的治療原[5]則。常規治療包括采取積極液體復蘇、感染源控制和抗感染治療、器官功能支持、機械通氣和營養支持等常規綜合治療。

1.4.1 臨床資料收集查閱病歷信息，記錄患者生命體征(體溫、心率、血壓、血氧飽和度等)，常見的實驗室檢測指標(血常規、生化等) 及相關的APACHE II 評分[5]、SOFA 評分[5]，28 天病死率等考核評價指標[6]。入組的患者入院24 h 內，第3、第7 天分別檢測患者的血清PCT 濃度數值，并計算出相應的PCTc。PCTc n，n 代表第n 天。PCTc n= (初始血清PCT 值-第n 天測定PCT 值) ／初始血清PCT 值×100%。納入患者在確診膿毒癥后給予APACHE II評分和SOFA評分。樣本均采用雙抗體夾心免疫發光法檢測(生物梅里埃公司的MiniVIDAS 分析儀)。

1.5 統計學分析采用SPSS 20.0 軟件和GraphPad Prism7.0 進行數據處理。計量資料進行正態性檢驗(Kolmogorov-Smirnov One-Sample Test，K-S test)。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示。非正態分布的計量資料采用應用中位數（四分位數）[M(QL,QU)]表示。根據膿毒癥患者存活或死亡的轉歸，選取有意義的指標繪制受試者的工作特征(receiver operator characteristic，ROC) 曲線，分別計算各個指標的ROC 曲線下面積<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料比較見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 2 組PCT 值比較 2 組間1 d、3 d PCT 值差異均無統計學意義（>0.05），死亡組的PCT 值明顯高于存活組（<0.05）。存活組7 d 的PCT 較1 d、3 d 明顯下降，表明隨治療時間的延長明顯下降（<0.01）；而在死亡組中1 d、3 d、7 d 的PCT 值保持較高水平（<0.05）。見表2。

表2 不同預后兩組膿毒癥患者各時間點血清PCT 水平變化比較(M(QL，OU)

2.3 2 組PCTc 值比較降鈣素原清除率（PCTc）在存活組中維持高水平，并隨治療時間的延長而升高（<0.01）；3 d 和7 d 時PCTc 均明顯高于死亡組（<0.05、<0.01）。見表3。

表3 不同預后2 組膿毒癥患者確診后各時間點血清PCTc 變化比較[M(QL，Qu))

2.4 常用指標對老年膿毒癥患者預后評估的ROC 曲線分析 相對于PCT，APACHE II 評分及SOFA 評分對預后的判斷價值更大(<0.05)。PCT、APACHE II 評分及SOFA 評分對膿毒癥患者預后評估的ROC 曲線分析：確診后7d 的PCT、24 h 內APACHE II 評分及SOFA 評分對膿毒癥患者預后預測價值最高，敏感度和特異度也最高。見表4 和圖1。

圖1 常用指標對預后的判斷

表4 常用指標對預后的判斷

2.5 PCTc、APACHE II 及SOFA 評分對預后的判斷從第3 天開始，PCTc對患者預后的判斷價值與APACHE II 和SOFA 評分差異無統計學意義（>0.05）。見表5及圖2。

表5 APACHE II，SOFA 評分及PCTc 對預后的ROC 曲線分析

圖2 APACHE II、SOFA 評分及PCTc 對預后判斷的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥及膿毒癥休克是ICU 的主要病種之一，近幾年來研究顯示膿毒癥發生率及死亡率均在不斷上升。

降鈣素原(PCT)[7]由甲狀腺C 細胞產生并分泌，是一種診斷膿毒癥、判斷病情嚴重程度的指標[8]。Assicot 等[10]研究初次提出PCT 與膿毒癥相關[9]。但Tang 等通過Meta 分析顯示PCT 對膿毒癥診斷價值很低。Chen 等[11]對84 例膿毒性休克患者進行多因素Logistic 回歸分析發現血清PCT 濃度與28d 死亡率無顯著相關性。現階段APACHE II 評分和SOFA 評分系統被作為膿毒癥患者的病情評估、療效及預后判斷的參考指標[12-13]。由于PCT 在病情判斷及預后評估的結論不統一，所以本研究通過對146 例急診ICU 老年膿毒癥患者的臨床數據資料進行回顧性研究，發現第7天PCT 值可以作為急診ICU 老年膿毒癥患者預后判斷的一個良好指標。第7 天PCT 清除率是導致老年嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者28d死亡的獨立危險因素之一，可以作為急診ICU 老年膿毒癥患者預后判斷的一個良好指標，其效價與常用評價預后評分系統如APACHEII 或SOFA 的效價相當。Magrini 等[14]對261例感染患者進行的一項前瞻性、觀察性研究發現：PCT下降>28%的膿毒癥患者比PCT 下降<28%的膿毒癥患者病死率明顯降低(<0.004)，故本研究得出早期PCTc 對預后的預測價值更優越，PCT 及PCTc 可以評估膿毒癥患者的預后。此外雖然第3 天與7 天PCTc對膿毒癥患者預后都具有一定預測價值，但第7 天PCTc 是較為準確的評估指標。

本次的研究雖取得了初步的結果，但需要進一步更深入的研究。此外，受限于患者樣本量不多，還無法進行大樣本驗證，下一步研究應擴大樣本量對本研究進行完善，進一步探索為判斷膿毒癥預后提供一定的理論基礎，為臨床上推廣使用PCT 及PCTc 來評估膿毒癥患者的預后提供依據。