降階梯思維方式護理在老年多發傷患者急救中的應用效果評價

顧紀芳，賈茹，魏怡蕓

1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院血液科,上海201999；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒呼吸內科，上海200092

多發傷是指同一機械外力作用下，導致人體同時或相繼遭受2 個及以上解剖部位或器官的損傷，并其中有1 個部位危及患者生命的創傷[1]。多發傷患者多數傷情重，致殘和致死率均較高，因此提高急救水平對挽救患者生命與生存質量至關重要[2-3]。外傷是導致老年人死亡的第五大常見原因，老年人的生理特殊性，機體免疫力均較弱，機體嚴重損傷后很容易危及生命[4]。老年患者出現多發傷后，及時采取最有效的急救干預措施，以提高生存率，減少并發癥，改善患者預后，這是當前研究的關鍵[5]。降階梯思維方式護理是指在限定的時間內對患者病情進行快速評估，并準確判斷病情，根據輕重緩急對患者可能存在的致命性問題及引起病情危急的相關因素采取有效預見性急救護理措施[6-7]，其目的在于緊急處理主要致命性因素，確保患者生命安全，從而提高急救質量[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年2月上海第九人民醫院急診入院治療的120 例老年多發傷患者，采用便利抽樣法分為觀察組(n=60）和對照組(n=60）。利用簡明損傷定級表-損傷嚴重程度得分（abbreviated injury scale-injury severity score,AIS-ISS）[9]評價傷情并進行損傷定級。觀察組中男31 例，女29 例，年齡62～83 歲，平均年齡（73.7±5.7）歲；AIS-ISS 傷情評分16～75 分，平均（34.91±10.20）分；致傷原因：車禍傷25 例，跌倒傷18 例，擠壓傷12 例，其他5 例；損傷部位累及四肢、顱腦、脊柱、胸腹及骨盆等。對照組中男32 例，女28 例，年齡64～81 歲，平均年齡（73.5±5.4）歲；AIS-ISS 傷情評分16～75 分，平均（34.87±10.19）分；致傷原因：車禍傷29 例，跌倒傷18 例，擠壓傷11 例，其他2 例。2 組性別比例、年齡、致傷原因和入院AIS-ISS 傷情評分等比較，差異均無統計學意義(>0.05)，具有可比性。本研究獲得上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）符合多發傷的診斷標準[9]，AIS-ISS 傷情評分≥16 分，≥2 個解剖部位或器官創傷，且至少有1 個部位的創傷危及生命；（2）年齡≥60 歲；（3）創傷發生距急救時間短于24h；（4）近1 個月內無手術史；（5）簽署知情同意書。符合上述全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）經過外院處理；（2）既往有嚴重心肺功能不全；（3）搶救過程中家屬要求放棄治療。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 方法老年患者多發傷診療中，急診醫生運用降階梯思維方式傷情判斷，根據病情輕重緩急進行急救處理。生命體征穩定后，根據外傷部位及程度進行保守或手術治療。醫護協同救治過程中，對照組接受傳統的臨床經驗思維方式護理干預：分診護士接診老年多發傷患者時用搶救車推入搶救室并開啟綠色通道，按照VIPC 搶救程序實施，同時監測各項生理體征，預防創傷性休克等。觀察組接受降階梯思維方式護理，具體有：（1）分診：護士從急救車搬運時開始對患者進行病情的全面評估，判斷有無致命傷或潛在隱匿傷，按照氣道、呼吸、循環和神經功能障礙等嚴重程度并結合老年嚴重多發傷的特點對患者進行傷情分級。對于高度懷疑如頸椎損傷、顱內或腹腔出血等傷情立刻配合醫生進行預見性處理，避免二次損傷。（2）急救護理干預：①存在或潛在致命危險患者，包括心跳驟停、呼吸道梗阻、腹部實質性臟器出血和腦疝等傷情，優先解除危及生命危險的情況后進行后續處理，遵循“搶救生命第一，保護功能第二”的原則實施搶救。②對暫無生命危險的患者進一步診治和病情觀察。老年嚴重多發傷患者止血功能差，休克發生率較高，重點查看患者生命體征、血氧和意識狀態。患者一旦意識障礙加重或疑似有活動性出血，立刻做好術前準備。③普通急診患者，按急診診療常規進行處理。（3）再次評估：待患者病情穩定后對其再次全面評估，避免漏診，盡早發現可能存在的并發癥并進行干預。

1.4 觀察指標與方法（1）急診救治的時間：包括預檢分診評估的時間、預警的時間（患者急診接診至擬診為顱內、腹腔出血、頸椎損傷等時間）和急救的時間（急診接診至轉入住院或手術的時間）。（2）急救效果：計算2 組患者的存活率、并發癥的發生率和住院后的死亡率。（3）急救滿意度：患者或家屬通過填寫本院自制的滿意度調查表來進行滿意度測評，該問卷Cronbach's 為0.809，具有較好的信度，內容包含對院內外無縫銜接、急救的時間、質量、轉運情況、醫護人文關懷和綠色通道等滿意度，滿分100 分。最后得分分成四個維度：非常滿意為95～100 分，較滿意為85～94 分，一般為75～84 分，不滿意為<75 分。急救滿意度=（非常滿意例數+較滿意例數）/總例數×100%。

1.5 統計學分析采用SPSS20.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，采用2檢驗。<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者救治相關時間比較 觀察組患者急診預檢分診評估的時間、急救的時間、預警的時間均明顯少于對照組（<0.01）。見表1。

表1 2 組急診分診評估時間、急診救治時間及預警時間比較（±s，min）

表1 2 組急診分診評估時間、急診救治時間及預警時間比較（±s，min）

注：與對照組比較，△<0.01

組別分診評估時間急救時間預警時間觀察組(n=60）對照組(n=60）10.26±1.46△15.99±2.37 32.46±5.23△45.90±6.79 5.37±1.23△22.98±4.78

2.2 2 組患者急救效果比較 觀察組存活率高于對照組，并發癥發生率及死亡率均低于對照組（<0.05）。見表2。

表2 2 組救治后存活率、并發癥及死亡率比較[例數（%）]

2.3 2 組急救滿意度比較觀察組自制滿意度調查表中急救滿意度高于對照組，差異有統計學意義（<0.05）。見表3。

表3 2 組急救滿意度情況[例數(%)]

3 討論

急診搶救時間要求極高，在詢問病史和體格檢查上的紕漏都可能延誤搶救時間[10]。老年多發傷患者因其癥狀缺乏特異性和病情復雜，要求醫護人員做到精準判斷和有效干預[11]。本研究通過比較2 種思維診療方式，結果顯示觀察組預檢分診評估的時間、急救的時間、預警時間均少于對照組，提示在預檢分診環節運用降階梯思維可迅速判斷患者緩急[12-13]，幫助醫護人員提早預警，減少損傷的危險。分析原因在于醫護人員運用降階梯思維后能保障患者生命安全的同時獲取關鍵信息，在最短時間內給予精準治療及護理，爭取救治時間[14-15]。

有研究表明，老年創傷失血性休克患者傷情常具有隱匿性、變化快和進展快，急性失血是外傷首要的可預防性死因[16]。對于機體免疫力低下的老年患者而言，機體嚴重損傷后很容易危及生命。本研究應用降階梯思維方式對老年多發傷患者進行預見性干預，有效提高急救成功率，降低并發癥發生率及死亡率。分析其原因，可能有：老年患者難以辨別腦組織萎縮癥狀與傷后早期腦出血癥狀，易因判斷不當疏忽腦疝；部分老年多發傷患者因缺乏顱腦、頸椎、軀體和神經損傷一系列評估，在搬運過程中造成二次損傷；一些老年患者骨質脆弱，傷后易發生多發性骨折造成出血性休克，增加救治難度。運用降階梯思維，可預見性地協助醫生對患者實施護理干預，及時發現患者可能存在的致命傷或潛在風險。

本研究顯示觀察組急救滿意度高于對照組，提示創建快捷高效急診多發傷的救治流程可提高急救滿意度。原因在于，降階梯思維方式有助于醫護人員的救治更及時可行，遵循“高效”、“及時”、“準確”和“快速”的搶救程序，不遺漏任何可疑體征，形成專業的救治通道，提升患者及其家屬對醫護人員的信賴度，利于取得較高的急救滿意度[17]。

綜上，降階梯思維方式護理可有效縮短老年多發傷患者的預檢分診評估時間、救治時間和預警時間，有效提高患者的急救成功率，降低患者的并發癥發生率及死亡率。在老年多發傷急診搶救環節中，降階梯思維方式的重視是護士前瞻性思維的體現；合理應用可提高急診護士預見性護理能力和急救護理時效性，縮短急診重癥患者的搶救時間，是急診護士亟需掌握的專業核心能力，對提高急救護理專業質量具有重要的意義。