經外周靜脈穿刺中心靜脈置管與植入式靜脈輸液港在老年危重癥患者中的應用效果比較

田玲玲，田玉策，張雪，揣璐璐

1.鐵嶺市中心醫院介入科，遼寧鐵嶺112000；2.鐵嶺市中心醫院復蘇室，遼寧鐵嶺112000

自17 世紀開始，靜脈輸液就廣泛用于疾病治療、營養支持和維持血壓等。由于老年危重癥患者病情嚴重且變化較快，在很多情況下需要靜脈輸入一些高滲性及有刺激性的藥物[1]，但老年患者的皮膚通常較薄及血管彈性較差[2]，長期反復的靜脈穿刺會損傷患者的外周血管，給患者帶來不必要的傷害[3]。因此，選擇合適的靜脈輸液方法，以防止老年危重癥患者的血管損傷顯得尤其重要。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）與植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP，簡稱PORT）是臨床治療中常用的深靜脈導管置管方式[4]。為明確上述2 種置管方式在老年危重癥患者治療過程中的應用效果，本研究將納入的110 例患者分為植入式靜脈輸液港組和經外周靜脈穿刺中心靜脈置管組，比較2 組間的1 次置管成功率、導管置留率、意外拔管率、早期并發癥發生情況及患者對導管的舒適度和滿意度，為選擇更合適于老年危重癥患者的置管方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2018年10月-2019年10月在鐵嶺市中心醫院重癥醫學科住院治療的110 例老年危重癥患者使用不同置管方式的臨床應用效果。110例老年危重癥患者中男性69 例，女性41 例，年齡60～85 歲，平均年齡（72.2±6.9）歲，置管處血管狀態均良好。其中腦卒中患者33 例，呼吸功能衰竭患者46 例，晚期癌癥需要長期輸液患者31 例。根據置管方式將110 例老年危重癥患者分為PICC 組(n=55）和PORT 組(n=55）。PORT 組男性35 例，女性20例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.3±6.8）歲。PICC組男性32 例，女性22 例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.0±7.1）歲。 2 組年齡、性別構成和置管處血管狀態等差異均無統計學意義（>0.05）。本研究經我院倫理委員會批準實施。

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）需要PICC 置管或PORT 置管且病情穩定；（3）PICC置管或PORT 置管處血管狀態經檢查狀態良好。滿足以上標準的病例納入本研究。排除標準：（1）有PICC置管和PORT 置管禁忌癥；（2）血常規、凝血功能及血小板計數不在正常參考值范圍；（3）合并有血流感染；（4）研究過程中死亡。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 方法 PICC 組在置管前使用血管超聲儀對血管進行置管前評估，明確血管走向、位置、深度及直徑等參數，測量置管深度。所需材料包括美國巴德生產的3 項瓣膜式PICC 導管（4Fr）、MST 套件及本院制作的PICC 穿刺包。對患者置管部位皮膚進行消毒后進行無菌覆蓋，導針架置入穿刺針后在超聲引導下進行穿刺，以確保導管未異位至頸內靜脈，最后連接延長管及肝素帽，用紗布按壓穿刺點并覆蓋醫用膠布固定導管。置管后應用X 光檢查確認導管位置，明確有無并發癥的發生，并每周對PICC 導管進行1 次維護。上述所有操作均符合美國輸液治療實踐標準的操作規范[5]。PORT 組所需材料為美國巴德生產的配有3 項瓣膜的植入式靜脈輸液港（6Fr），所有操作均由同1名經驗豐富的血管外科醫師在手術室進行。PORT 置管采用頸內靜脈入路，采用穿刺針在頸內靜脈外側5 mm 處進針并抽回血，針尖方向指向患者同側乳頭。進入頸內靜脈后在導絲的引導下將導管置入血管內。將導管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處，導管到位后植入穿刺座，植入的部分在患者鎖骨下窩，將導管與穿刺座進行連接后完成操作，回抽見血后使用肝素鹽水封閉后縫合。置管后采用X 光確認導管位置，明確有無并發癥的發生。根據患者恢復情況，術后7～10 d 拆線。每月使用生理鹽水脈沖式沖洗導管，對導管進行維護。上述所有操作流程均符合美國輸液治療實踐標準的操作規范[5]，且均由同1 名經驗豐富的血管外科醫師在手術室完成。

1.4 觀察指標與方法觀察2 組患者的1 次置管成功率，置管時間長短，意外拔管率，置管早期并發癥的發生率。自行設計置管患者舒適度與滿意度調查表，統計2 組患者對導管的舒適度和滿意度評分，各調查表滿分均為100 分，評分越高表示患者對導管的舒適度或滿意度越好。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用檢驗；計數資料以例數和百分率表示，采用2檢驗。<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者1 次置管成功率比較PORT組1 次置管成功率顯著低于PICC 組（<0.05）。見表1。

2.2 2 組患者導管置留率與意外拔管率比較置管后第1 個月，PICC 組和PORT 組的導管置留率差異無統計學意義（>0.05）。置管后第3 個月、第6 個月、第12 個月，PORT 組的導管置留率均明顯高于PICC 組（<0.05）。PORT 組意外拔管率明顯低于PICC 組（<0.05）。見表2。

表2 2 組患者導管置留率與意外拔管率比較[例（%）]

2.3 2 組患者早期并發癥發生情況比較 PORT 組早期并發癥發生率顯著低于PICC 組（<0.05）。見表3。

表3 患者早期并發癥發生情況比較（例）

2.4 2 組患者導管舒適度及滿意度比較 PORT 組患者導管舒適度和滿意度得分均顯著高于 PICC 組（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者導管舒適度及滿意度得分比較（±s，分）

表4 2 組患者導管舒適度及滿意度得分比較（±s，分）

注：與PICC 組比較，△<0.05

組別導管舒適度導管滿意度PICC 組(n=55）PORT 組(n=55）89.8±3.1 93.5±4.3△87.2±4.2 94.6±2.8△

3 討論

PICC 置管與PORT 置管是近些年來出現的新型深靜脈置管技術，能有效減少多次穿刺對患者帶來的血管損傷。PICC 置管和PORT 置管所使用的導管具有良好的生物相容性，可通過導管將藥物或營養物質直接送達患者的中心靜脈，相較于傳統的靜脈輸液方式具有更好的治療效果[6,7]。PICC 置管過程中選擇的血管較為明顯，置管過程的操作簡便，但由于置管過程中穿刺的行程較遠，且老年患者的外周靜脈具有一定的變異性，因此并發癥的發生率較高。而且置管時間延長可引起患者發生置管后并發癥[8]。PORT 的導管是由高級硅膠制作而成，柔韌度較高，不會損傷患者的血管內膜，能夠減少靜脈炎和血栓的發生。雖然PORT 導管較粗，但埋于患者皮下后不會限制患者的手臂活動。

本研究對PICC 置管和PORT 置管在老年危重癥患者中的應用效果進行對比，為選擇更合適于老年危重癥患者的置管方式提供依據。研究結果顯示，PICC組1 次置管成功率顯著高于PORT 組，與任琴[9]報道的結果存在一定差異，與蔡敏等[10]報道的結果一致。在導管置留率方面，短期內2 組患者的導管置留率無明顯差異，但隨著置管時間的增加，PICC 組患者的導管置留率顯著低于PORT 組，且PICC 組患者的意外拔管率顯著高于PORT 組，與陳穎芳[11]報道的結果一致。由此可見，雖然在老年危重癥患者中使用PICC 置管的成功率較高，但由于老年危重癥患者的治療時間普遍較長，PORT 置管在穩固性和舒適性方面顯現出了一定的優勢，而且隨著PORT 置管時間的增加，PORT 置管的1 次置管成功率也會逐步增加，因此PORT 置管在老年危重癥患者的治療中具有更好的可行性[12]。

PICC 置管與PORT 置管早期并發癥的發生與患者自身血管情況、導管及操作熟練度都有一定的關系[13-14]，本研究結果顯示，PICC 組早期并發癥的發生率顯著高于PORT 組。造成上述結果的原因主要是PICC 置管后導管的部分末端暴露在體外，易發生滲漏、局部感染和導管尖端異位等情況，但PORT 置管后導管完全埋于皮膚下，與外界不發生接觸，因此發生早期并發癥的幾率較小，與連麗虹等[15]報道的結果一致。在導管舒適度和滿意度方面比較，PORT 組患者對導管舒適度和滿意度評分均顯著高于PICC組，結果表明老年危重癥患者對PORT置管的滿意度更高，采用PORT 置管的方式能有效提升老年危重癥患者對導管的舒適度，這與竇紅艷[16]報道的結果一致。

本研究仍有一些不足之處，如單中心、兩組樣本量較小，今后需要開展多中心、大量樣本研究，對本研究的結果進行驗證。總之，雖然PORT 置管1 次置管成功率要低于PICC 置管，但PORT 置管能有效延長老年危重癥患者的導管置留時間、降低意外拔管率和早期并發癥發生率，且患者對導管的舒適度和滿意度也得到了有效提升，因此可結合實際情況采用PORT置管可作為老年危重癥患者的長期靜脈輸液方式。