加速康復外科理念結合遞進性健康教育對老年髖部骨折術后康復的效果觀察

劉方，暴晨，范蘊非

1.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川成都610083；2.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海201100

髖部骨折為臨床中常見的骨科疾病之一，常發(fā)生于老年人[1]。髖部骨折常會給老年人日常生活帶來嚴重的影響，臨床通常采用髖部骨折術治療[2]。由于老年人身體機能較差，且術后常缺乏理想的康復鍛煉，導致患者骨折愈合和功能的恢復較低[3]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 是一種將康復技術和流程進行優(yōu)化和整理的康復方式，近年該干預方案已被廣泛應用于骨科患者術后康復中[4]。遞進性健康教育是一種采用由淺至深、循環(huán)漸進方式，多維度對患者進行持續(xù)性健康宣教的健康教育模式，能夠引導患者主動學習康復技能，現(xiàn)已廣泛運用于多種疾病的術后康復期中，但目前對2 種方案的聯(lián)合運用較少[5-6]。因此，本研究選取西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的128 例老年髖部骨折術患者為對象，以研究ERAS理念結合遞進性健康教育對老年髖部骨折術后康復的效果，為其臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17年2月-2020年12月中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的老年髖部骨折術患者132 例，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組(n=66）和對照組(n=66）。觀察組中男性35 例，女性31 例；年齡60～85（70.2±2.8）歲；病程1～2（1.22±0.28）個月；骨折原因：摔傷20 例、骨質疏松34 例、暴力傷12 例；骨折部位：股骨粗隆骨折14 例、股骨頸骨折52 例。對照組中男性36 例，女性30 例；年齡60～82（70.4±2.7）歲；病程1～2（1.30±0.34）個月；骨折原因：摔傷19例、骨質疏松36 例、暴力傷11 例；骨折部位：股骨粗隆骨折16 例、股骨頸骨折50 例。2 組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性。納入標準：（1）行切開復位內固定術，均為初次單側骨折；（2）患者年齡≥60 歲；（3）患者無神經系統(tǒng)疾??；（4）患者知情并簽署同意書。凡符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）患者存在惡性腫瘤、白血病等重大疾??；（2）患者合并腦、心、肺等重要器官障礙；（3）患者臨床資料不完整。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。本研究經西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院道德倫理委員會批準（ZTL2016158）。

1.2 干預方法 對照組采用常規(guī)干預方式，在術前、術中和術后3 個階段開展有效干預：術前需要結合有效健康宣教進行，同時做好術前準備，術后給予患者全面的飲食、康復以及運動檢測。觀察組在與對照組相同干預基礎上給予ERAS 理念結合遞進性健康教育。術前干預：優(yōu)化術前的干預方式，結合積極的心理干預模式進行健康宣教，有效評估患者的心理狀態(tài)，并對其應激源進行心理干預措施，確?；颊咴谡５男睦頎顟B(tài)下進行監(jiān)控宣教，采用科室內宣傳墻和宣傳欄表示髖部骨折的因素等。術后需要為患者進行呼吸道、飲食、疼痛、管道等全方位的干預。術后需要密切關注患者是否存在過多的分泌物，當出現(xiàn)以后需要及時清理，避免由堵塞物造成的誤吸，根據(jù)患者的合并癥進行全方位的評估，多數(shù)老年患者均存在呼吸系統(tǒng)疾病，術后應該密切檢查呼吸頻率并進行不同濃度的吸氧治療，同時進行心電監(jiān)護。手術前后均需要進行充分的鎮(zhèn)痛處理，對患者的疼痛情況進行全面評估，對于鎮(zhèn)痛效果不佳的患者需要給予阿片類藥物。術后康復指導，術后1～2 d 進行床上功能訓練，在平臥下做踝關節(jié)背伸動作，每組連續(xù)進行20 次，每次姿勢保持5 秒，每天1 次；術后3～6 d 訓練關節(jié)活動范圍，在平臥下采取直腿抬高訓練，每組連續(xù)進行20 次，每次姿勢保持10 秒，每天2～3 次；術后7 d 進行雙手撐床坐起訓練，每組連續(xù)進行5 次，每天3 次。幫助患者完成深呼吸和咳嗽，同時保持適當?shù)捏w位，加強大小便相關干預和皮膚干預，防止患者出現(xiàn)壓瘡和譫妄等并發(fā)癥。遞進性健康教育：由康復師、護士長和科主任等查閱近年來文獻和資料制定相關康復教育方案。（1）入院當天，由相關醫(yī)護人員與患者進行積極地溝通，同時進行相應的心理干預，為患者排憂解難；（2）術前1 d 由醫(yī)護人員與患者進行交流，告知患者需要注意的事項，并積極反饋檢查結果；（3）術后1～3 d由醫(yī)護人員為患者講述術后需要注意的事項，以及康復鍛煉的重要性；（4）術后4～7 d 需要對患者的恢復狀況進行評價，并且有進行相應的調整；（5）出院當天，需要告知患者飲食、日常生活、運動等注意事項。

1.3 觀察指標與方法 （1）髖關節(jié)功能：由相關醫(yī)護人員對患者的髖關節(jié)功能采用髖關節(jié)Harris 評分量表[7]進行評分，包括生活能力、行走能力和關節(jié)活動范圍等進行評分，滿分為100 分，得分越高表示髖關節(jié)功能越好。（2）疼痛評分：由相關醫(yī)護人員采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[8]評價患者治療前后的疼痛程度。VAS 總共10 分，無痛記0 分，0～3 分極為輕度疼痛，4～6 分極為中度疼痛，7～10 為重度疼痛。（3）不良反應發(fā)生率：由護士詳細記錄患者在住院期間至隨訪結束時肺部感染、深靜脈血栓和泌尿系統(tǒng)感染等不良反應的發(fā)生情況，不良反應發(fā)生率=（肺部感染例數(shù)+深靜脈血栓例數(shù)+泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）滿意度：在患者出院時采用自制量表由患者對醫(yī)護人員工作進行評分，包括完全滿意、滿意和不滿意，滿意度=（完全滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS20.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，經正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，組間比較行獨立樣本 檢驗，組內比較用配對樣本檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用2檢驗。<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者干預前后Harris 評分比較干預前，2 組患者Harris 評分差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）；干預后，2 組患者Harris 評分均明顯高于同組干預前（<0.05），且觀察組患者的Harris 評分高于對照組（<0.05）。提示觀察組患者的髖關節(jié)功能改善優(yōu)于對照組患者。見表1。

表1 2 組患者干預前后Harris 評分比較

2.2 2 組患者干預前后疼痛評分比較干預前2 組患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）；干預后，2 組患者VAS 評分均明顯低于同組干預前（>0.05），且觀察組VAS 評分低于對照組（<0.05）。提示觀察組患者的疼痛程度改善優(yōu)于對照組患者。見表2。

表2 2 組患者干預前后疼痛評分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預前后疼痛評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△<0.05；與對照組干預后比較，▲<0.05

組別VAS 評分干預前干預后觀察組(n=66）對照組(n=66）6.23±0.45 6.18±0.51 1.32±0.14△▲3.41±0.18△

2.3 2 組患者不良反應發(fā)生情況比較觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 2 組患者滿意情況比較觀察組患者的滿意度高于對照組（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者滿意情況比較[例(%)]

3 討論

臨床中多數(shù)老年髖部骨折患者因處置不當及術后康復方案不理想等因素，導致其無法有效恢復至骨折前的健康狀態(tài)和生活水平[9-10]。由于老年髖部骨折患者治療效果和術后機體康復干擾的因素較多，故在患者術后給予有效的康復措施極為重要[11-14]。本研究將ERAS 理念與遞進性健康教育相結合運用于老年髖部骨折患者術后的康復，取得較好的效果。

ERAS 是一種將現(xiàn)有康復技術和流程進行優(yōu)化和整合的方案，在患者圍手術期進行有效的干預，能夠使患者心理和生理方面的創(chuàng)傷有效降低[15-16]。應用遞進式健康教育對患者進行健康宣教，需要在醫(yī)護人員掌握基礎知識前提下制定有效且可行的方案[17]。ERAS在術后協(xié)助患者完成康復訓練，包括踝關節(jié)背伸動作、直腿抬高訓練和雙手撐床坐起訓練，同時遞進式教育中告知患者康復運動的重要性[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預后，2 組患者Harris 評分均升高，且相比于對照組，觀察組Harris 評分更高。干預方案在術前進行充分的手術準備，并且明確掌握患者的相關合并癥，同時進行充分的鎮(zhèn)痛處理，為患者的疼痛情況進行全方位的評估，并且當患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳時，及時給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛[20-21]。本研究顯示，干預后，2 組患者VAS 評分均降低，且相比于對照組，觀察組VAS 評分更低。ERAS 中在術后需要對患者的呼吸道、飲食、疼痛、管道等進行全方位干預，避免出現(xiàn)堵塞物誤吸，同時幫助患者完成有效的深呼吸和咳嗽，加強大小便排出和皮膚管理，防止出現(xiàn)壓瘡和譫妄等并發(fā)癥。遞進式健康教育中術后4～7 d 對患者的恢復狀況進行評價，并做出相應調整，有效的減少了患者不良反應的發(fā)生[22]。本研究表示，相比于對照組，觀察組不良反應發(fā)生率更低。本研究顯示，相比于對照組，觀察組的患者滿意度明顯高于對照組?？赡茉颍涸诟深A過程中，醫(yī)護人員始終保持著友善的態(tài)度，同時為患者展開健康宣教，并且與患者進行積極地溝通，進行相應心理疏導，使患者積極應對康復治療。本次通過對比性研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 理念聯(lián)合遞進性健康教育對于患者術后康復效果較好，但本次研究課題設計和試驗偏倚控制等中存在不足，且隨訪觀察時間較短，仍需今后改進，以彌補此不足。

綜上所述，ERAS 理念結合遞進性健康教育能夠有效改善老年髖部骨折患者術后髖關節(jié)功能，減輕術后疼痛感，降低不良反應發(fā)生率，滿意度較高，康復效果較好，具有一定的臨床應用意義。