右美托咪定對老年胸腰椎骨折內固定手術患者術后腦保護效應

羅康，王永勝，雷馬文，周波

1.南華大學附屬第三醫院麻醉科，湖南衡陽421900；2.湖南省人民醫院麻醉科，湖南長沙410005；3.郴州市第一人民醫院麻醉科，湖南郴州423000；4.上海市松江區泗涇醫院麻醉科，上海201600

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院道德委員會批準（批號YZKKCY-20150813），收集南華大學附屬第三醫院2016年2月—2020年12月的121 例老年胸腰椎骨折患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為試驗組(n=60）和對照組(n=61）。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（>0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標準納入標準：（1）患者接受胸腰椎骨折內固定手術治療；（2）患者年齡≥60 歲；（3）患者無麻醉禁忌癥；（4）患者無神經系統疾病；（5）患者簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準：（1）患者術前已接受鎮痛藥物治療；（2）患者合并腦、心和肺等重要器官障礙；（3）患者臨床資料不完整；（4）患者合并腰椎間盤突出、腰肌勞損或者腰椎骨折病史。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者術前6 h 禁食禁水，完善術前準備，密切監測患者的呼吸、心率、血壓、心電圖和動脈血氧飽和度。患者接受全身麻醉，麻醉誘導期：0.03～0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20143222）+4.0～6.0 g/kg 芬太尼（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H20143314）+0.5～1.0 mg/kg 丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114），待患者意識徹底消失后則靜脈注射0.1 mg/kg 維庫溴銨（成都天臺制藥有限公司，國藥準字H20063411），在成功誘導3 min 后開始氣管插管機械通氣。麻醉期接受2 mg/（kg·h）丙泊酚和0.5 g/（kg·h）舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171），期間間歇靜脈注射給藥0.4 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090070）以維持肌肉松弛，如果給藥期間出現大幅血壓、心率波動，則根據情況調整麻醉藥用量。手術結束后待患者自主呼吸恢復時間、神志意識和生命體征恢復正常后拔出氣管插管。

在上述治療基礎上，試驗組在誘導前靜脈泵注給藥0.7 g/kg 右美托咪定（江蘇盛迪醫藥有限公司，國藥準字H20090251）維持10 min 以上，隨后以0.4 g/（kg·h）維持，在手術結束前30 min 停止給藥；而對照組則采用等量生理鹽水。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 平均動脈壓和心率由相關醫護人員詳細記錄2組患者入手術室后（T0）、右美托咪定負荷量后（T1）、麻醉誘導用藥前（T2）、麻醉誘導后（T3）、手術結束時（T4）和拔管后（T5）時的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP) 和心率(heart rate,HR) 值。

1.4.2 手術相關指標由醫護人員記錄2 組患者手術時間、蘇醒時間、拔管時間和術中出血量。

1.4.3 精神狀態和認知評估采取簡易精神狀態評價量表（mini mental state assessment scale，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 評分[7]進行評估。MMSE 評分由醫護人員在手術前、手術后6 h 及24 h 進行評分，MMSE 量表包括記憶力、定向力、注意力和語言能力等，總分為30分，分值越低則表示認知能力越差。評分<27 分為認知功能障礙，≥27 分為正常。MocA 量表：其中包括8 個認知領域，12 道題目構成，總分為30 分，≥26分為正常，≤23 分為認知功能障礙，24～25 分為輕度認知功能障礙。

1.4.4 疼痛程度評估 由醫護人員在手術前和手術后6 h、24 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[8]評價患者治療前后的疼痛評分。VAS 共10分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

1.5 統計學分析使用SPSS 20.0 進行數據分析。年齡、MAP、HR、MMSE 評分和VAS 評分等計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間采用獨立樣本 檢驗，組內均采用配對樣本 檢驗；以例數和百分率表示計數資料，采用2檢驗。<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者MAP 和HR 比較 2 組患者在T0 時MAP和HR 差異無統計學意義（>0.05）；2 組患者在T1、T2、T3、T4 和T5 時MAP 和HR 比較差異具有統計學意義（<0.05）；試驗組T1、T2、T3 和T5 時MAP和HR 高于同組T0（<0.05），而對照組T1、T2、T3、T4 和T5 時MAP 和HR 高于同組T0（<0.05）。見表2。

表2 2 組患者MAP 和HR 比較（±s）

表2 2 組患者MAP 和HR 比較（±s）

注：與同組T0 時比較，*<0.05；與對照組同時間比較，#<0.05

組別時間MAP（mmHg）HR（次/min）對照組(n=61）試驗組(n=60）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 84.25±2.54 89.23±2.23*93.03±2.14*95.32±2.05*99.87±2.32*94.23±2.45*84.98±2.47 85.31±2.81*#87.65±2.65*#84.02±2.14*#82.65±2.23#93.23±2.33*#73.34±2.14 79.51±2.05*83.21±2.04*87.98±2.19*83.56±2.23*92.35±2.14*73.54±2.29 75.01±2.45*#78.68±2.32*#81.65±5.61*#76.32±2.25#85.20±2.89*#

2.2 2 組患者手術前和手術后6 h 及24 h MMSE 和MoCA 評分對比2 組患者手術前的MMSE 和MoCA評分差異無統計學意義（>0.05）。與治療前比較，2組患者手術后6 h 的MMSE 和MoCA 評分均有所降低，且試驗組的MMSE 和MoCA 評分顯著高于對照組（<0.05）；與手術后6h 比較，2 組患者手術后24h的MMSE 和MoCA 評分均升高，且試驗組的MMSE 和MoCA 評分顯著高于對照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術前和手術后6、24 hMMSE 評分對比（±s，分）

表3 2 組患者手術前和手術后6、24 hMMSE 評分對比（±s，分）

注：與同組手術前相比，*<0.05；與同組手術后6h 相比，#<0.05；與對照組同時間比較，△<0.05

組別時間MMSE 評分MoCA 評分對照組(n=61）試驗組(n=60）手術前手術后6 h手術后24 h手術前手術后6 h手術后24 h 27.32±0.47 21.23±0.55*24.65±0.43*#27.34±0.41 24.41±0.54*△28.72±0.54*#△27.56±0.51 22.33±0.47*25.01±0.59*#27.51±0.49 25.32±0.45*△28.21±0.41*#△

2.3 2 組患者手術前和手術后6 h 及24 h VAS 評分比較 手術前2 組患者VAS 評分差異無統計學意義（>0.05）；手術后2 組患者VAS 評分均低于同組治療前，且試驗組VAS 評分明顯低于對照組（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者手術前和手術后6 h、24 h VAS 評分對比（±s，分）

表4 2 組患者手術前和手術后6 h、24 h VAS 評分對比（±s，分）

注：與同組手術前相比，*<0.05；與同組手術后6h 相比，#<0.05；與對照組同時間相比，△<0.05

組別手術前手術后6 h手術后24 h對照組(n=61）試驗組(n=60）5.08±0.54 5.13±0.42 4.23±0.59*3.41±0.43*△3.65±0.97*#2.02±0.42*#△

2.4 2 組患者手術指標對比 2 組患者的手術時間、蘇醒時間、術中出血量以及拔管時間差異無統計學意義（>0.05）。見表5。

表5 2 組患者手術指標對比（±s)

表5 2 組患者手術指標對比（±s)

組別手術時間（h）蘇醒時間（min）術中出血量（mL）拔管時間（h）試驗組(n=61）對照組(n=60）images/BZ_164_274_3090_296_3113.png2.75±1.08 2.68±1.12 0.350 0.727 19.23±5.11 20.98±5.23 1.861 0.065 453.23±100.21 462.54±102.24 0.505 0.613 13.23±5.44 12.93±4.45 0.331 0.740

3 討論

近些年來，隨著我國國民的生活習慣的改變，導致胸腰椎骨折的發病率日益升高，嚴重影響人們的生活質量[9-10]。目前胸腰椎骨折優先采用胸腰椎骨折內固定術，但由于手術中患者可能的應激反應和創傷會嚴重影響麻醉效果，進而可能對部分患者的認知功能造成嚴重的影響[11-12]。有研究認為，右美托咪定鎮痛和鎮靜效果較高，但是對于胸腰椎骨折患者腦保護效應的相關研究仍較少[13-14]。

胸腰椎骨折患者多為老年患者，這類人群的免疫力普遍較低，交感神經活性升高，機體的耐受性下降，手術操作往往會引起動脈壓和心率等發生劇烈波動[15]。有研究發現，右美托咪定具有良好的安全性，可能與外周血管收縮相關，能夠雙向調節心血管系統，并且以輸注的方式持續舒張血管進而降低血壓，同時對中樞和外周神經系統的2A/D 受體有促進作用，調節交感神經的活動[16]。本研究結果顯示，試驗組對于MAP和HR 的影響更低，即右美托咪定對于患者MAP 和HR 的影響較低，這與現有研究的成果相吻合。此外，我們發現2 組患者的手術時間、蘇醒時間、術中出血量以及拔管時間差異無統計學意義。但是有研究發現，右美托咪定對于患者術后的蘇醒和拔管時間有一定的影響[17]，這與本研究結果存在差異，我們推測可能與右美托咪定劑量的使用有關[18]。老年患者中樞膽堿能神經功能降低，這會引起患者對于抗膽堿能藥物的敏感度升高，這也是老年患者容易發生神經功能障礙的原因[6]。正常情況下，腦血流有自我調節的功能，但在手術中這一功能會受到抑制。患者腦損傷可能與炎癥反應有關[19]，而右美托咪定已被證實能夠減輕患者術后炎性反應[20]。本研究發現右美托咪定對于患者MMSE 評分影響降低。此外，本研究指出術后2 組患者VAS 評分均降低，且相比于對照組，試驗組VAS評分顯著更低。這表明右美托咪定對于患者術后的鎮痛效果較好。我們推測是因為，右美托咪定作為新型2 腎上腺素受體激動劑，可作用于腦和脊髓，藍斑為主要鎮靜位點，脊髓為鎮痛位點，可發揮鎮靜、鎮痛和抑制神經活動的效果，引發并維持自然非快速動眼睡眠，同時突觸前2 腎上腺素能受到抑制去甲腎上腺素的產生，可阻斷疼痛信號的傳遞，進而降低疼痛程度。本次通過對比性研究發現，應用右美托咪定對于患者腦保護效應較高。但本次研究可能因為病例收集較少的因素，導致實驗存在一定偏差，因此以后應擴大病例的收集，以彌補此不足。

綜上所述，右美托咪定對于老年胸腰椎骨折內固定手術患者術后腦保護效應較高，同時鎮痛效果也較為明顯,具有一定臨床價值。