髂筋膜間隙阻滯聯合淺全麻對老年髖骨骨折手術患者圍術期皮質醇、促腎上腺皮質激素濃度和術后睡眠質量的影響

阮倩，自華芬，陳莉，楊平亮

成都醫學院第一附屬醫院麻醉科，四川成都610500

髖部骨折是老年人常見的外傷性疾病，95%的老年髖骨骨折患者需要采用外科治療以改善預后，但老年患者常伴發多種并存疾病和合并癥，麻醉及圍術期管理不當則大大增加了術后并發癥和死亡的發生風險[1-2]。目前全身麻醉是老年髖部骨折手術中常用的麻醉方案之一，可確保患者術中無痛、血流動力學穩定并順利度過手術過程，但圍術期的應激反應較為明顯、麻醉管理難度較大，術后并發癥多[3-4]。隨著舒適麻醉要求的普及，目前多數學者推薦針對老年髖部骨折手術患者采用髂筋膜間隙阻滯（fascia iliac compartment block，FICB），FICB 阻滯方式簡單，可經藥物擴散阻滯多根神經，鎮痛效果良好，能夠極大地減輕患者疼痛，提高其短期生活質量[5-6]。但既往研究主要集中于探究FICB 在穩定術中血流動力學和鎮痛的效果[7]，而老年髖骨骨折稍有活動即可引起劇烈疼痛，影響患者睡眠質量和生活質量，值得臨床關注?；诖?，本研究分析FICB 聯合淺全麻對老年髖骨骨折患者圍術期應激情況和術后睡眠質量的影響，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年12月于成都醫學院第一附屬醫院麻醉科行手術治療的116 例老年髖骨骨折患者，根據隨機數字表法分為對照組(n=56）和觀察組(n=60）。納入標準：（1）單側髖骨骨折；（2）骨折48 h 內入院；（3）年齡≥65 歲；（4）符合手術指征，擬于我院行髖關節置換術；（5）ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；（6）無高血壓病史，或高血壓者經飲食、藥物控制在160/100 mmHg 以下；（7）患者簽署知情同意書。凡符合上述所有標準的病例方可納入本研究。排除標準：（1）既往有髖關節置換術史；（2）合并嚴重心腦血管疾病、癌癥；（3）存在全身性感染或穿刺部位感染；（4）有慢性疼痛史或長期服用鎮痛藥史；（5）有精神疾病史、認知障礙；（6）存在視聽障礙；（7）術前存在失眠。具備上述任意1 項標準的病例不納入本研究。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（>0.05）。見表1。本研究經本醫院道德倫理委員會批準后實施。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 治療方法所有患者入室后建立淺靜脈通路，常規連接生命體征監護儀，監測心電圖、血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脈搏（pulse，P）、呼吸頻率（respiration rate，RR）及血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），輸注乳酸鈉林格注射液（上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H19993749，500 mL）5 mL/kg。對照組患者行全身麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067041，2 mL：10 mg）0.02 ～0.04 mg/kg，舒芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，1 mL：50 g (按C22H30N2O2S 計)]0.4 g/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20143369，50 mL:0.5 g）0.5～1.5 mg/kg，羅庫溴銨（浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20183264，5 mL:50 mg）0.6 mg/kg；患者意識消失后給予面罩吸氧2 L/min。麻醉維持：持續泵注丙泊酚0.05～0.15 mg/（kg·min）、瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，1 mg (按C20H28N2O5計)]0.15 g/ (kg·min)，間斷給予順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20171002，5 mg(按C53H72N2O12 計)]0.1 mg/kg，每30 min 追加1次。術中靜脈補液，調整丙泊酚泵注速率，使腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）維持40～60。常規行髖關節置換術。觀察組患者行超聲引導下FICB，入室后取仰臥位，下肢伸直并輕度外展，常規消毒鋪巾，連線髂前上棘與恥骨結節，消毒穿刺區域皮膚，將超聲探頭平行放于腹股溝韌帶上，在髂前上棘與恥骨結節連線外1/3 朝下1～2 cm 處以45°角平行進針，依次突破闊筋膜、髂筋膜，注入2 mL 生理鹽水觀察液體擴散情況，可于超聲圖像中觀察到筋膜折斷，髂筋膜與髂腰肌的間隙擴張，即穿刺成功，若超聲圖像顯示未穿刺成功則退出重新穿刺至穿刺成功；穿刺成功后，回抽確認無血，注射0.2%羅哌卡因[廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133178，10 mL：100 mg(按鹽酸羅哌卡因計)]30～40 mL，確認神經阻滯起效后行淺全麻，麻醉誘導和麻醉維持同對照組，BIS 維持60～80，常規行髖關節置換術。2 組患者均采用相同的靜脈自控鎮痛泵，1.5 g/kg 舒芬太尼加生理鹽水稀釋至100mL，2mL/h，自控劑量0.5 mL，鎖定15 min。

1.3 觀察指標與方法 （1）手術情況：統計2 組患者手術時間、術中出血量、輸液量及術后24 h 不良反應情況（惡心、嘔吐、頭暈與呼吸抑制等）；（2）血流動力學：記錄患者入室時（T0）、切皮后5 min（T1）、擴張髓腔時（T2）、拔管即刻（T3）、術后30 min（T4）各時間點的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR 變化；（3）皮質醇（cortisol，COR）、促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）濃度：入室時、術后12 h、術后24 h 均采集患者血液標本，采用酶聯免疫吸附法檢測COR 和ACTH 濃度；（4）疼痛：采用視覺模擬評分法[8]（visual analogue scale，VAS）評價患者術前和術后6 h、12 h、24 h 的疼痛情況，該疼痛評分為0～10 分，分數越高即疼痛程度越深；（5）睡眠質量：術前和術后1 d、3 d、5 d、7 d，采用匹茲堡睡眠質量指數[9]（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價患者睡眠質量，該量表包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能障礙7 個維度，各維度0～3 分評分，分數越高即睡眠質量越差。

1.4 統計學分析 數據分析采用SPSS19.0 軟件，以均數±標準差（±s）表示計量資料，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，2 組間比較行獨立樣本 檢驗，組內比較用配對樣本檢驗，多組比較采用單因素方差分析；偏態分布的資料采取秩和檢驗。以例數和百分率表示計數資料，采用2檢驗。<0.05 表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者手術情況和不良反應比較觀察組患者術中未出現穿刺部位血腫、局麻藥中毒等FICB 相關并發癥；2 組患者手術時間、術中出血量、輸液量和術后不良反應比較差異無統計學意義（>0.05），觀察組麻醉藥物用量和術后靜脈自控鎮痛泵用量均少于對照組（<0.05）。見表2。

表2 2 組患者手術情況比較

2.2 2 組患者血流動力學比較手術過程中，對照組患者T2、T3 時刻和觀察組患者T3 時刻的MAP 水平均高于同組T0 時刻（<0.05），2 組患者T1、T2 時刻的HR 水平均低于T0 時刻（<0.05）；T1～T3 時，觀察組患者的MAP 均低于對照組（<0.05），HR 均高于對照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組患者術中血流動力學指標比較

2.3 2 組患者圍術期COR、ACTH 濃度比較術后24 h內，2 組患者COR、ACTH 濃度均增加（P<0.05），但觀察組患者術后12 h、24 h 的COR、ACTH 濃度均低于對照組（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者圍術期COR 和ACTH 濃度比較

2.4 2 組患者術后疼痛情況比較 2 組患者疼痛評分呈降低趨勢（<0.05），且觀察組患者術后6 h、12 h、24 h 的疼痛評分均低于對照組（<0.05）。見表5。

表5 2 組患者術后疼痛評分比較（±s，分）

表5 2 組患者術后疼痛評分比較（±s，分）

組別術前術后6 h術后12 h術后24 h images/BZ_169_1786_1739_1809_1762.pngimages/BZ_169_2073_1739_2095_1762.png對照組(n=56）觀察組(n=60）images/BZ_169_242_1985_264_2009.png6.54±1.16 6.49±1.23 0.225 0.826 4.53±1.21 2.67±0.81 9.788<0.001 4.03±0.94 3.42±0.87 3.630<0.001 2.74±0.88 2.26±0.83 3.023 0.003 124.920 243.338<0.001<0.001

2.5 2 組患者術后睡眠情況比較術后7 d 內，2 組患者PSQI 評分呈降低趨勢（<0.05），且觀察組患者術后1 d、3 d 的PSQI 評分均低于對照組（<0.05）。見表6。

表6 2 組患者術后PSQI 評分比較（±s，分）

表6 2 組患者術后PSQI 評分比較（±s，分）

組別例數術前術后1 d術后3 d術后5 d術后7 d images/BZ_169_1915_2204_1938_2228.pngimages/BZ_169_2116_2204_2138_2228.png對照組觀察組images/BZ_169_242_2444_264_2467.png56 60 5.17±1.28 5.34±1.43 0.673 0.502 9.53±1.79 6.76±1.52 9.004 0.001 7.46±1.46 5.84±1.26 6.410 0.001 5.91±1.41 5.38±1.49 1.921 0.057 5.49±1.38 5.32±1.13 0.728 0.468 83.839 13.015<0.001<0.001

3 討論

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，是由骨質疏松引起的老年最常見的骨折之一，臨床治療以外科手術為主，且一般建議在骨折發生后48 h內實施手術[10]。髖部骨折手術可選擇全身麻醉或椎管內麻醉，2 者各有優缺點，目前大多數學者認為全麻效果優于椎管內麻醉，有利于控制術中血流動力學穩定，改善患者手術體驗，尤其是對于椎管內麻醉操作困難的患者，但全麻存在的應激反應較大、麻醉管理困難、術后并發癥較多等問題仍亟待臨床解決，尤其是老年患者身體機能較差，常伴有并存疾病或新發內科疾病，增加了手術和麻醉的風險[11]。

髖骨骨折屬于不穩定骨折，稍有活動即會產生劇烈疼痛，且骨折疼痛始終伴隨術前至術后的整個病程，麻醉方法的選擇、實施和疼痛管理對手術的順利進行和患者術后的生活質量至關重要[12]。近年外周神經阻滯在臨床麻醉上較為流行，該麻醉方案對患者呼吸及循環系統干擾較小，操作簡單，臨床受限少，其中FICB 是一項操作簡單、容易掌握的神經阻滯麻醉技術，且目前能夠在超聲引導下實現可視化操作，將局麻藥注入髂筋膜間隙，阻滯股神經和股外側皮神經，定位表淺，進針點遠離股神經和股血管，操作簡單易行，安全性高[13]。王麗等[14]學者指出，超聲引導下腹股溝韌帶上FICB 聯合全麻在老年股骨轉子間骨折手術治療中鎮痛效果良好，可減少術后并發癥，促進患者術后恢復。本研究分析老年髖骨骨折手術中FICB聯合淺全麻的效果發現，觀察組和對照組患者術程、術中出血量、輸液量與術后不良反應情況差異無統計學意義，而觀察組術中麻醉藥物用量和術后鎮痛泵用量更少，術中MAP 和HR 波動更小，說明老年髖骨骨折手術中采取FICB 聯合淺全麻方案并未對手術進程產生明顯不利影響，而有效控制患者術中血流動力學穩定的前提下減少麻醉藥用量，與上述王麗的研究一致。此外，手術創傷和疼痛均可導致機體出現全身炎癥應激反應，使機體大量釋放應激激素COR、ACTH，應激激素濃度的增加會影響機體褪黑素的生成而影響患者睡眠功能，因此疼痛和應激狀態均可影響患者睡眠質量，影響術后康復進程，但目前關于FICB 對患者應激狀態和睡眠質量的影響的研究報道較少，仍需臨床探究[15]。而本研究顯示，觀察組患者術后疼痛評分情況、COR 和ACTH 濃度變化情況均優于對照組，術后PSQI 評分改善優于對照組，說明FICB 聯合淺全麻能夠發揮良好的鎮痛效果，減輕患者術后應激反應，有利于患者睡眠質量改善，良好的鎮痛效果也是這一方案能夠減少術后鎮痛泵用量的原因。徐釗等[16]研究也表明FICB 應用于老年髖部骨折這種能夠改善患者圍術期睡眠質量，減少術后譫妄，與本研究結果一致。原因在于FICB 的局部鎮痛作用較為持久，能夠為患者提供持續而有效的鎮痛效果，減輕疼痛感受，也能夠減少疼痛刺激引起的神經遞質合成分泌，避免過多的痛覺神經沖動傳導，有助于減少減輕機體應激反應，進一步減少機體COR 和ACTH濃度的增加，從而有助于患者睡眠質量的改善。目前臨床研究[17]已證實大多數患者經FICB 鎮痛后24 h疼痛感受大幅減輕，FICB 鎮痛效果確切。

綜上所述，在老年髖骨骨折手術中應用FICB 聯合淺全麻可有效減輕患者術后疼痛，抑制患者應激反應，提高其睡眠質量，有助于患者預后的改善。但本研究尚未分析患者術后認知功能障礙情況，且未對患者遠期預后進行隨訪，有待在后續研究中改進。