喉罩麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜腔隙阻滯復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯用于老年下肢骨折術(shù)

周靜嫻，姜夢(mèng)露，周波

1.蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院麻醉科，江蘇無(wú)錫214000；2.無(wú)錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇無(wú)錫221400

老年人下肢骨折,尤其脛腓骨骨折多見,圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡組[1]。相關(guān)研究表明[2]，該年齡組區(qū)域阻滯麻醉比全身麻醉的術(shù)后并發(fā)癥低。隨著超聲技術(shù)在臨床麻醉的廣泛應(yīng)用，使超聲引導(dǎo)下的髂k筋膜腔隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）與坐骨神經(jīng)阻滯（sciatic nerve block，SNB）成功率大大提高，而改良FICB 可使局部麻醉藥物沿著髂筋膜均勻分布在髂筋膜間隙內(nèi)。有報(bào)道對(duì)老年患者靜脈曲張術(shù)患者實(shí)施FICB 聯(lián)合SNB 麻醉可有效減少其對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響，且麻醉效果良好[3]。該方法也用于其他手術(shù)[4-5]，卻未見用于老年下肢骨折術(shù)的報(bào)道，本文對(duì)此進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月—2020年4月蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院住院治療的98 例老年行下肢骨折術(shù)患者的病例資料，全部患者均采用喉罩全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯的方法，根據(jù)所聯(lián)合神經(jīng)阻滯方法的不同分為2組，各49 例。對(duì)照組是喉罩全麻聯(lián)合SNB，研究組是喉罩全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下FICB 復(fù)合SNB。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，（倫理號(hào)LW2021001）

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合下肢骨折中單側(cè)脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；（2）符合脛腓骨骨折手術(shù)治療指征者；（3）無(wú)嚴(yán)重心肺疾病者；（4）肝腎功能健全者；（5）單側(cè)下肢骨折者；（6）年齡>60 歲者；（7）均自愿簽署本研究知情同意書者。符合上述全部選項(xiàng)者納入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有外周神經(jīng)疾病者；（2）伴有血液系統(tǒng)疾病者；（3）因其他疾病不適合治療者；（4）重要臟器功能障礙者；（5）伴有免疫缺陷者；（6）對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；（7）有精神性疾病者；（8）妊娠者。符合上述任1 選項(xiàng)者不納入本研究。

1.2 治療方法（1）2 組術(shù)前8 h 禁食，術(shù)前4 h 禁水，入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、SpO2、體溫等基本生命特征。2 組患者均由麻醉科從業(yè)5年資質(zhì)以上的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，首先采用喉罩全麻，依次給予依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.4 g/kg，順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，之后放置喉罩，并連接麻醉機(jī)（美國(guó)歐美達(dá)公司，Aespire7100）。術(shù)中采用丙泊酚（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20160352）1～3 mg/kg/h、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.2 g/kg/min、順式阿曲庫(kù)銨1 g/kg/min、七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）1%維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者血壓等情況可適當(dāng)調(diào)整全麻藥物用量。手術(shù)結(jié)束前20 min 停用順式阿曲庫(kù)銨、15 min 前停用七氟烷、5 min 前停用丙泊酚及瑞芬太尼，患者恢復(fù)自主呼吸后拔除喉罩，送入麻醉恢復(fù)室（post-anesthesia care unit，PACU）。

（2）對(duì)照組在喉罩全麻之后，在超聲引導(dǎo)下給予SNB 阻滯。超聲掃描患者大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線，圖像滿意后，將大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)作為麻醉垂直進(jìn)針點(diǎn)，達(dá)到坐骨神經(jīng)旁，回抽無(wú)血后緩慢注入0.3%的羅哌卡因20 mL。

（3）研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，即喉罩全麻和SNB 阻滯之后，繼續(xù)在超聲引導(dǎo)下給予改良FICB 阻滯。改良FICB 阻滯的具體操作方法是采用便攜式超聲儀在患者腹股溝韌帶處顯示髂筋膜腔隙狀況，將超聲探頭放置在腹股溝韌帶上，穿刺針以平面內(nèi)技術(shù)自股內(nèi)側(cè)進(jìn)針，避開股動(dòng)脈，進(jìn)針位置在韌帶上方，在股三角區(qū)股神經(jīng)注射羅哌卡因（AstraZeneca 公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763），之后開始以縫匠肌內(nèi)側(cè)邊緣為起點(diǎn)從外向內(nèi)沿著髂筋膜推行并注射羅哌卡因，與此同時(shí)在腹股溝韌帶將超聲探頭水平向內(nèi)移動(dòng)，到達(dá)機(jī)體股動(dòng)脈外緣，30 mL,0.3%的羅哌卡因在整個(gè)移動(dòng)過(guò)程中均勻注射在髂筋膜腔隙內(nèi)。

（4）2 組患者在羅哌卡因注藥完成后，均在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)穿刺置管，導(dǎo)管針自股二頭肌與外側(cè)肌間向內(nèi)進(jìn)入，針尖至坐骨神經(jīng)的表層硬膜外導(dǎo)管置入，回抽無(wú)血?jiǎng)t大腿皮膚上固定導(dǎo)管，術(shù)畢連接自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled nerve analgesia，PCNA)，鎮(zhèn)痛泵的藥物配方是：0.2%羅哌卡因300 mL，背景劑量為5 mL/h，單次注射量2 mL，鎖定時(shí)間15 min，維持鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較2 組患者手術(shù)及復(fù)蘇情況：統(tǒng)計(jì)2 組患者手術(shù)時(shí)間、停藥至麻醉蘇醒時(shí)間及人工氣道拔除喉罩時(shí)間。

（2）比較2 組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況：患者進(jìn)入PACU 30 min 內(nèi)，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay sedation score，RSS）[7]評(píng)價(jià)患者進(jìn)入PACU 10 min、20 min、30 min 鎮(zhèn)靜情況，1 分表示煩躁不安，2 分表示清醒、安靜合作，3 分表示嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)迅速，4 分表示處于淺睡眠中、可迅速喚醒，5 分表示處于入睡狀態(tài)、對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，6 分表示處于深睡狀態(tài)、對(duì)外界呼叫無(wú)反應(yīng)。

（3）對(duì)比2 組患者術(shù)后疼痛情況：統(tǒng)計(jì)2 組術(shù)后48h 羅哌卡因用量及PCNA 按壓次數(shù)。采用VAS 評(píng)分法[8]分別在患者術(shù)后8 h、術(shù)后24 h 靜息時(shí)，讓患者為自己的疼痛程度打分：1 個(gè)10cm 的尺子，從0～10 cm 代表0～10 分。評(píng)分越高疼痛越劇烈。0 是無(wú)痛，10 分是劇痛。（4）比較2 組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)2 組患者術(shù)后48 h 內(nèi)惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“2”表示并以 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n/%”表示并以檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 2 組臨床資料比較

表1 續(xù)表 2 組臨床資料比較

2.2 2 組患者復(fù)蘇情況比較 2 組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；研究組患者停藥至麻醉蘇醒的時(shí)間、停藥至拔除喉罩的時(shí)間均短于對(duì)照組（<0.05），見表2。

表2 2 組患者復(fù)蘇結(jié)果比較（±s，min）

表2 2 組患者復(fù)蘇結(jié)果比較（±s，min）

組別手術(shù)時(shí)間停藥至麻醉蘇醒時(shí)間停藥至拔除喉罩時(shí)間對(duì)照組(n=49）研究組(n=49）images/BZ_185_242_2563_265_2586.png79.84±10.26 83.17±11.85 1.487 0.140 18.78±3.17 12.94±2.07 10.798 0.001 26.17±4.23 15.32±2.64 15.232 0.001

2.2 2 組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況比較 研究組患者入PACU 10 min、20 min、30 min RSS 評(píng)分均低于對(duì)照組（<0.05），見表3。

表3 2 組患者入PACU 不同時(shí)刻RSS 評(píng)分結(jié)果比較比較（±s，分)

表3 2 組患者入PACU 不同時(shí)刻RSS 評(píng)分結(jié)果比較比較（±s，分)

注：與同組10 min 比較，△<0.05；與同組20 min 比較，▲<0.05

組別10 min20 min30 min對(duì)照組(n=49）研究組(n=49）images/BZ_185_242_3018_265_3041.png5.37±0.89 4.82±0.72 3.363 0.001 4.29±0.69△3.72±0.52△4.618 0.001 3.78±0.65△▲3.14±0.44△▲5.708 0.001

2.3 2 組患者術(shù)后疼痛情況比較 研究組患者術(shù)后8 h和術(shù)后24 h VAS 評(píng)分、術(shù)后48 h 羅哌卡因用量、術(shù)后48hPCNA 按壓次數(shù)均低于對(duì)照組（<0.05），見表4。2.4 2 組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（<0.05），見表5。

表4 2 組患者術(shù)后疼痛情況比較（±s）

表4 2 組患者術(shù)后疼痛情況比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△<0.05。

組別術(shù)后8 h VAS 評(píng)分（分）術(shù)后24 hVAS 評(píng)分（分）術(shù)后48 h 羅哌卡因用量（mL）術(shù)后48 h PCNA 按壓次數(shù)對(duì)照組(n=49）研究組(n=49）images/BZ_186_274_2545_297_2568.png6.71±0.62 4.87±0.45 16.813 0.001 4.02±0.47 2.41±0.35△19.232 0.001 238.60±21.38 227.10±20.27△2.257 0.026 9.69±1.35 6.21±0.98△14.603 0.001

表5 2 組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

老年人跌倒常見，下肢骨折術(shù)的病例隨著人均壽命的延長(zhǎng)而增加，老年下肢骨折患者因生理功能減退、基礎(chǔ)疾病等原因，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。

氣管內(nèi)插管麻醉在麻醉過(guò)程中需要?dú)夤懿骞?，可?duì)咽喉部造成一定刺激，而喉罩麻醉不需喉鏡顯露聲門，不進(jìn)入氣管內(nèi)，對(duì)氣管黏膜無(wú)損傷，因此本研究選擇喉罩全麻[9-10]。

單純?nèi)砺樽泶嬖诼樽碛盟幜看?、患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量不佳等問(wèn)題，全麻聯(lián)合SNB 可降低麻醉用藥量，提高蘇醒質(zhì)量[11-12]，還有研究表明，與單獨(dú)FICB 麻醉相比，復(fù)合神經(jīng)阻滯更能有效緩解術(shù)后疼痛，對(duì)術(shù)后需要盡早運(yùn)動(dòng)鍛煉的患者具有較高適用性。坐骨神經(jīng)位置相對(duì)較深，單用SNB 存在神經(jīng)阻滯不完善、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)[13]。盲探性神經(jīng)阻滯在麻醉過(guò)程中麻醉藥物注射位置欠佳，易導(dǎo)致麻醉藥物無(wú)法在神經(jīng)組織周圍分布、浸潤(rùn)，發(fā)生神經(jīng)阻滯不全、麻醉效果不理想等問(wèn)題。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可清晰觀察到患者需要麻醉的神經(jīng)部位，有利于提高神經(jīng)阻滯穿刺的成功率。

本研究采用改良髂筋膜腔隙阻滯，髂筋膜位于髂腰肌表面，人體股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的起始緊挨筋膜后面分布，傳統(tǒng)髂筋膜腔隙阻滯多采用外側(cè)入路，而改良髂筋膜腔隙阻滯以內(nèi)側(cè)為入路。外側(cè)入路法的進(jìn)針?lè)较虺騼?nèi)側(cè)，使得導(dǎo)管的方向遠(yuǎn)離股外側(cè)皮神經(jīng)，而內(nèi)側(cè)入路進(jìn)針?lè)较虺蛲鈧?cè)，使留置的導(dǎo)管尖端距離股外側(cè)皮神經(jīng)更近，故少量鎮(zhèn)痛藥量就可有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯率。

本研究結(jié)果顯示，全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良FICB 復(fù)合SNB 可明顯減輕老年下肢骨折患者術(shù)后疼痛、減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，加快患者蘇醒，提高蘇醒質(zhì)量。既往研究也證實(shí)，超聲引導(dǎo)下改良FICB聯(lián)合SNB 麻醉藥物可通過(guò)髂筋膜、坐骨神經(jīng)直接對(duì)機(jī)體神經(jīng)組織發(fā)揮阻滯效果，神經(jīng)阻滯范圍廣，麻醉起效快速，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)干擾較小，可有效緩解患者疼痛，減少圍術(shù)期不良事件的發(fā)生，有利于患者康復(fù)鍛煉，對(duì)改善預(yù)后有積極作用[14-15]。

綜上所述，喉罩麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下改良FICB復(fù)合SNB 在麻醉安全性、有效性、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期康復(fù)等各方面均是老年下肢骨折術(shù)患者的理想的麻醉方法，超聲技術(shù)使神經(jīng)阻滯的操作難度大大降低而成功率大大提高，值得臨床推廣應(yīng)用。