針刺對老年腦血管疾病相關microRNA信號通路及后遺癥影響的研究進展

徐文源，代優

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院針灸一科，黑龍江哈爾濱150040

隨著我國人口老齡化進程不斷加速，老年腦血管疾病患者正在不斷增加，老年腦血管疾病是嚴重影響老年人口生命安全和生存質量的主要疾病之一[1]。其發病機制主要由于各種疾病導致的腦部血管堵塞或破裂而出現血液循環障礙，具有高病死率和病殘率等特點[2]。雖然通過積極的、完整的和系統化的救治方案，死亡率明顯降低。但受部分地區醫院治療水平和患者及家屬重視程度不足等因素影響，部分老年患者仍會遺留不同程度的肢體障礙、吞咽障礙及情緒障礙等后遺癥，嚴重影響患者復健[3]。

在國家大力提倡中醫藥振興的背影下，經過幾代中醫大家的摸索和創新，已形成了針刺對老年腦血管病后遺癥系統化和規范化的治療方法[4]。此外，隨著國內學者對針刺治療腦血管疾病的基礎研究不斷加深，已證實了針刺方法的有效性。因此，本課題小組從針刺治療基礎研究和臨床應用的角度出發，通過總結近年來關于針刺對老年腦血管疾病治療的研究和方法，為日后針刺治療腦血管疾病提供新思路。見表1。

表1 針刺治療老年腦血管病患者的基礎和臨床的研究進展

1 從基礎研究角度分析針刺對老年腦血管疾病的影響

微小RNA (microRNA) 是由多個核苷酸組成的非編碼單鏈小分子RNA，廣泛存在機體真核細胞中。microRNA是真核生物構建復雜分子調控網絡的重要組成部分，可通過精細調控一個及多個基因的表達水平達到調控分子網絡的目的[5]。

目前，在microRNA 和針灸治療相關性及作用機制等研究領域，在基因轉錄、蛋白質功能及代謝產物等層面可深層次地揭示針灸作用的分子調控網絡[6]。例如，腦卒中作為常見的中樞神經系統疾病，該病病程發展速度快,目前臨床對該病的治療仍舊依賴于溶栓、抗凝和抗血小板等傳統治療方法，由于受到最佳溶栓時間窗和抗血小板治療的不良反應率高等的限制因素，多數患者預后差。microRNA可通過影響免疫細胞增殖、分化、炎癥反應及組織纖維化達到調控特定基因表達水平，以達到影響皮層神經元、大腦皮層發育及干細胞分化[7]。

目前，針刺治療對腦血管疾病相關microRNA 信號通路的基礎研究也研究甚廣，但尚未有文章對針刺對腦血管疾病相關microRNA 信號通路影響進行總結。因此，本研究查閱大量相關基礎實驗文章，總結針刺對microRNA 部分信號通路的影響，從而為針刺治療腦血管疾病的相關基礎研究提供參考。

1.1 針刺對腦血管疾病大鼠模型的miR-214 的影響 腦部損傷區域的免疫細胞可通過已受損的血腦屏障移至受損部位，同時促進促炎因子的分泌，從而發揮細胞免疫防御功能作用。但促炎因子的過度分泌易導致氧化應激等不良反應的發生，反而干擾正常免疫細胞的功能，加重腦部受損程度[8]。因此，及時調節腦部損傷區域的炎癥因子平衡對預防和治療腦血管疾病起著重要作用。其中，miR-214 作為microRNA家族成員之一，在具有miRNA 基本作用的基礎上，可通過抑制PTEN 表達，減弱對AKT 的抑制作用，導致AKT 活化水平升高，從而促進轉錄因子NF-ΚB 由胞漿進入細胞核，加重炎癥反應，從而影響皮層神經元，大腦皮層發育及干細胞分化，最終延誤卒中恢復[9]。李春琴等[10]對36 只大鼠造模進行分組，發現針刺陽陵泉和曲池穴的實驗組能夠通過抑制miR-214 水平及下游信號大鼠大腦冠狀部第10 號染色體上磷酸酶和張力蛋白同源缺失的基因（PTEN）/絲蘇氨酸蛋白激酶（AKT）/核因子-ΚB（NF-ΚB）/白細胞介素-6（IL-6）通路，從而達到減輕腦組織炎癥損傷的目，促進腦部組織修復。

1.2 針刺對腦血管疾病大鼠模型的miR-106b-5p 的影響 缺血性腦卒中是腦卒中最常見的類型，同時腦缺血再灌注損傷也是各種腦血管疾病的主要并發癥之一。目前的治療多以抗炎、抗一氧化氮累積及抗細胞凋亡等機制為中心展開研究，而在分子研究領域，microRNA 家族的另一成員miR-106b-5p 則參與了腦缺血再灌注的演變過程，即腦缺血再灌注的神經發生、炎癥反應、腦水腫、細胞凋亡及氧化應激等過程[11]。因此，miR-106b-5p 可通過調節細胞增殖及細胞凋亡，還可調節神經元分化、軸突延伸、基因表達及炎癥反應，以提高診斷缺血性腦卒中的準確性具有重要意義。

鄭慧娥等[12]通過將90 只大鼠進行造模，隨機分為正常組15 只、假手術組15 只、造模組中模型組、亞低溫組、針刺組及針刺結合亞低溫組各15 只，結果表明針刺結合亞低溫法可有效下調miR-106b-5p 表達量，從而改善缺血性腦卒中，達到實現腦保護作用。1.3 針刺對腦血管疾病大鼠模型的miR-34c-3p 的影響腦缺血會導致腦部局部神經元缺氧死亡，因此盡早恢復血流量是治療腦血管疾病的重要方法。但血流再灌注亦會帶來不可預知的腦損傷。其中特異性microRNA 信號通路可激活在缺血側大腦皮質、紋狀體及海馬區，從而作為重要的信號通路參與腦組織損傷和修復機制。其中mir-34c-3p 可通過調節靶向Notch 信號通路，參與腦組織損傷過程中的炎癥反應、氧化應激、鈣離子超載損傷和細胞凋亡等過程，以修復腦缺血再灌注損傷所致腦組織損傷的表達基因。何灝龍等[13]對60 只大鼠進行造模，通過對實驗組大鼠進行針刺百會、水溝及大椎穴，結果表明針刺可顯著激活實驗組大鼠的microRNA 的表達，多途徑調控腦缺血再灌注的同時可顯著上調mir-34c-3p 表達量，可修復缺血性腦卒中所致腦組織損傷的表達基因，減少腦梗死面積。

1.4 針刺對腦血管疾病大鼠模型的miR-128-3p 的影響 腦血液再灌注可激活神經膠質細胞，從而導致促炎因子IL-6、TNF-α透過血管滲入血液，引發機體神經炎癥，從而影響加速腦血管疾病發生。miR-128-3p 具有調控機體炎癥、氧化應激等生理作用，可通過下調miR-128-3p 表達水平以抑制NF-ΚB 通路活性達到顯著減弱腦部炎癥反應的目的[14]。黃秀容等[15]通過對72 只大鼠進行觀察，對實驗組大鼠的雙側陽陵泉穴及曲池穴進行針刺，結果顯示，針刺可通過下調miR-128-3p 的表達,促進紅系衍生的核轉錄相關因子( Nrf2）的表達,從而抑制炎癥反應，減輕缺血性卒中大鼠腦損傷,改善其神經功能。

2 從臨床研究領域分析針刺對老年腦血管疾病的影響

隨著我國醫療水平的不斷進步，通過急性期靜脈溶栓、血管取栓等治療方案后均可降低老年腦血管疾病的死亡率，但仍會遺留不同程度肢體障礙、吞咽障礙和情緒障礙等多種并發癥。目前，針刺作為最有效、最廉價和最簡潔的治療方法被廣泛運用于老年腦血管疾病及并發癥中。此外，部分中醫大家通過對數十年的經驗進行總結，已逐漸形成了成熟的針刺方法體系，且被臨床廣泛證實。

2.1 吞咽功能障礙 吞咽功能障礙作為腦卒中主要臨床表現之一，易造成老年患者的誤吸、脫水、肺部感染及營養缺乏等一系列不利情況。因此，及時改善中風后吞咽障礙對促進老年患者中風后康復起著重要作用。

楚云杰等[16]選取老年腦卒中吞咽障礙患者138 例，治療組采用針刺療法結合推拿手法治療,對照組采用吞咽康復訓練結合低頻電刺激治療。治療后通過觀察用吞咽困難標準量及表面肌電生理評定,治療組吞咽相關肌群的均方根振幅(RMS) 和中位頻率(MF) 較對照組顯著提高，且患者吞咽功能得以明顯提高。

其中項五針通過針刺啞門、風府、天柱、治嗆穴和廉泉5 個穴位，以達到補益髓海、活血行氣、醒腦開竅、通經活絡和利咽通竅之功，從而達到改善缺血性腦卒中患者的吞咽障礙的目的。張玲等[17]選取腦卒中伴吞咽功能障礙老年患者124 例，對照組予吞咽訓練，觀察組予吞咽訓練結合項五針療法，2 組各62 例。治療4 周后，治療組可有效改善吞咽障礙癥狀，同時有利于調節腦血流動力學。

舌三針是由靳瑞教授集合了歷代針灸名家臨證經驗的精華，結合多年臨床實踐所創立“靳三針”中的特定一種方法。靳教授選取的上廉泉、廉泉左及廉泉右腧穴均位于咽喉部附近，可通過針刺的“近治作用”以達到疏通咽喉局部經絡，祛痰開瘀，促進吞咽功能恢復。于帆等[18]選取老年腦卒中吞咽功能障礙患者36 例，采用舌三針及基礎吞咽訓練可明顯提高老年卒中患者的吞咽功能。

眼針屬中醫特色療法，是一種根據眼球經區劃分診斷、取穴以治療疾病的方法，對治療老年腦卒中后遺癥具有顯著療效。董巖等[19]通過選取106 例的腦卒中患者進行研究，選取飲水嗆咳、吞咽困難和肢體活動不利等中醫癥狀積分變化情況；同時用洼田飲水試驗對患者吞咽困難程度進行分級；結果顯示，采用眼針可有效改善急性老年腦卒中患者吞咽功能障礙。

2.2 肢體功能障礙據統計，70%～80%老年腦卒中患者將遺留永久性肢體功能障礙[20]。給患者及家屬帶來了巨大經濟和精神負擔，因此需及時改善患者肢體功能障礙，從而讓患者盡快回歸家庭和社會。

大接經法最早記錄于《衛生寶鑒》“大接經法從陽引陰治中風偏枯”、“大接經法從陰引陽治中風偏枯”，其是古時按照子午流注順序刺十二井穴治療中風偏枯的針刺方法。目前，隨著現代醫家逐漸發掘和創新，已有部分學者將其運用于腦血管疾病肢體功能障礙的治療。劉信君等[21]認為井穴為針灸根結理論中的“根”，在下、在四肢末梢，為經脈之氣生發之地，“結”在上、在頭面胸腹，為經脈之氣歸結之地，故針刺井穴可治頭之疾患。此外，現代醫理認為可改善腦部供血供氧，修復血腦屏障，保護腦組織，從而促進腦神經功能的修復，可顯著改善肢體運動功能和日常生活能力[22]。

現代中醫發病機制認為，腦卒中肢體障礙的病機為經絡不通和腦脈失養，通過針刺治療可達到通經活絡和調和陰陽之功。其中子午流注針法作為一種擇時選穴方法，在《內經》天人相應、陰陽消長和五行生克理論指導下，根據十二經脈的井、滎、輸、經、合五腧穴及原穴與年、月、日、時干支相配而取穴。王立童等[23]根據“治瘺獨取陽明”原理，取穴以陽明經穴為主，以奏生氣血、通經絡、濡筋脈之功。此外，根據子午流注納支運用天干地支，于每日辰巳時（7～11 時）取穴，兩者共奏治療肢體之瘺廢之功。

醒腦開竅針刺法以內關、水溝和三陰交為主穴，是由石學敏教授根據多年臨床總結，針對中風患者提出的治療原則和針刺方法，其治則以醒腦開竅和滋補肝腎為主，疏經活絡為輔，同時其嚴謹選穴處方及標準規范手法量學已被基礎研究和臨床實踐所證實[24]。馮春梅等[25]選取老年急性缺血性腦卒中154 例患者，采用以醒腦開竅針刺法治療觀察臨床療效、肢體功能和神經傳導速度等指標。結果發現，醒腦開竅針刺可有效提高上肢及下肢肢體功能評分，有效的證明了其改善肢體功能障礙的有效性。

頭針作為常見針法之一，以人體全息理論為指導。是人體大腦皮層的各功能定位反映在頭皮區域內。因此當臟腑肢體病變時,通過針刺對應頭皮區域便能達到治療疾病的目的。司寬紅等[26]通過觀察60 例患者，采取頭針聯合康復訓練對神經功能缺損程度評定 (NDS 評分) 、運動功能評定 (FMA 評分)、日常生活活動能力評定 (ADL 評分)進行觀察，發現頭針更利于改善腦梗死患者肢體運動功能障礙。雷慧姝等[27]經過多年臨床實驗總結認為痙攣性偏癱屬筋病、痙證范疇，病機為陰陽失衡,肝腎陰虧,筋失濡養,屬本虛標實之證,病理變化為筋急與筋縱,治療以平衡陰陽、補緩瀉急、滋補肝腎、養血柔筋為主，通過采用頭針百會與太陽穴之間的連線在頭部貫穿頂、額、顳三區,并跨越督脈、足太陽膀胱經及足少陽膽經3 條陽經，可調理一身陽氣,促進氣血運行，現代醫理亦認為可刺激偏癱區與大腦皮層運動誘發電位技術，從而恢復原有肢體功能。

2.3 情緒障礙 由于腦血管發病后存在一定肢體功能障礙和主觀感覺障礙，導致部分腦卒中患者出現了以負性情緒、自我認同感減低及睡眠障礙為主要特征的情感障礙疾病，嚴重影響患者神經和肢體功能恢復。據統計，在安全過渡到腦卒中恢復期后，約40～50%患者會有不同程度情緒障礙[28]。

腦血管疾病抑郁癥屬“中風”和“郁證”等中醫范疇。多認為與情志不暢、氣機紊亂、肝失疏泄有關，進而出現虛火妄動、心神不寧。此外，腦部得不到正常濡養，精神情志異常，故腦竅郁閉和腎陰虧虛，故治則多為補益肝腎，醒腦開竅。原絡調神針刺法作為常用于腦竅郁閉和腎陰虧虛等證的治療方法之一，其理論基礎以原絡配穴理論為基礎的針刺手法，可達到疏肝益腎養心等目的。汪洋等[29]在原絡配穴理論指導下，通過針刺神門、太沖、太溪、心俞、肝俞和腎俞、膻中和百會等穴再配合任脈和督脈穴位，可達到陰陽平衡、臟腑氣血平衡和安神解郁及醒腦開竅之功。對收治的80 例腦卒中抑郁患者進行漢密頓抑郁量表（HAMD）評分、血清IL-6、IL-1 和TNF-α觀察，發現可有效降低炎癥因子表達水平，減輕抑郁程度。

張光友等[30]通過益心醒腦湯聯合針刺百會、四神聰、三陰交、神門和豐隆等穴位治療38 例腦卒中后抑郁伴失眠患者，對HAMD 評分、匹茨堡睡眠質量指數（PSQL）評分、IL-1、IL-2 和5-HT 數據進行分析，發現在降低這些患者HAMD 和PSQL 評分的同時可調節血清炎性因子分泌，從而對腦卒中后抑郁有良好療效。

3 小結

總之，通過microRNA 多種信號通路證明了針刺其可達到保護腦組織的作用，從而可為日后針刺治療老年腦血管疾病提供參考思路。此外，現代醫學根據古籍并結合臨床實踐進行總結，已形成了不同類型的成體系化的針刺方法，極大地豐富了醫者選擇，從而更利于老年腦血管疾病患者的肢體障礙、吞咽障礙及情緒障礙的恢復，有望提高患者的生活質量。