溫針灸結合拔罐治療寒濕痹阻型膝骨關節炎的臨床研究*

河北省廊坊市中醫醫院

康 華 王國明 楊家祥△ 賈松濤△ 王艷君△(廊坊 065000)

提要 目的：研究比較溫針灸結合拔罐與單純針刺治療寒濕痹阻型膝骨關節炎(KOA)的臨床療效。方法：將70例寒濕痹阻型KOA患者隨機分為2組，治療組和對照組各35例，分別采用溫針灸結合拔罐治療和單純針刺治療，對比2組總有效率以及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)量表評分、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、Lysholm膝關節量表(LKS)的變化。結果：治療組總有效率91.4%高于對照組的71.4%(P<0.05)；治療后2組WOMAC、VAS評分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組評分均低于對照組(P<0.05)，Lysholm評分較治療前升高(P<0.05)，且治療組評分高于對照組(P<0.05)。結論：溫針灸結合拔罐治療寒濕痹阻型KOA，可緩解疼痛，改善膝關節功能，臨床療效優于單純針刺法。

膝骨關節炎(KOA)是一種以膝關節軟骨退行性病變和繼發性骨質增生為主要特點的常見疾病，可出現關節腫脹、疼痛、畸形、活動不利等臨床癥狀[1]。隨著我國人口老齡化進程的發展，KOA在中老年人中的發病率為18%[2]，嚴重影響患者生活質量。西醫治療以口服糖皮質激素、非甾體類抗炎藥，關節腔注射玻璃酸鈉等藥物治療為主，但治療效果不夠理想，長期服用易出現胃腸道反應、腎臟損害等副作用，且作用維持時間短，給患者造成較重的經濟負擔。中醫學將本病歸屬于“骨痹”范疇，常見病因有肝腎虧虛、筋骨失養、陽虛生寒、痰瘀阻絡等，病位在肝、腎、筋、骨。《素問·長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”也提到了本病發病的主要病因是寒氣，且在臨床分型中，寒濕痹阻型是發病較廣的證型之一。溫針灸作用于膝周穴位,可溫通經絡、行氣活血，結合拔罐療法祛濕逐寒,化瘀通絡，達到通則不痛的目的。因此本研究開展溫針灸結合拔罐治療KOA患者，采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、Lysholm膝關節量表(LKS)評分以及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(WOMAC)量表評價臨床療效,為推廣中醫特色療法提供客觀依據,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取2018年10月至2020年10月于廊坊市中醫醫院針灸科門診收治的KOA患者70例，隨機分成2組，每組各35例。2組患者均有不同程度的關節僵硬、疼痛、腫脹及積液等癥狀，且2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 2組患者一般資料情況

1.2 診斷標準

1.2.1 診斷標準：參照2003年中華醫學會風濕病學分會起草的《骨關節炎診治指南(草案)》推薦的美國風濕病學會1995年診斷標準[3]擬定。(1)近1個月大多數時間有膝關節疼痛；(2)X線片顯示骨贅形成；(3)關節液檢查符合骨關節炎；(4)年齡≥40歲；(5)晨僵時間≤30 min；(6)有骨摩擦音。滿足(1)+(2)條或(1)+(3)+(5)+(6)條或(1)+(4)+(5)+(6)條者可診斷為KOA。

1.2.2 中醫辨證標準：參照2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，辨證為寒濕痹阻型，癥見：膝關節疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，日輕夜重，晨僵，可伴有腰身沉重，形寒肢冷，舌質淡，苔白膩，脈濡緩。

1.2.3 納入標準：符合上述KOA診斷標準，且辨證為寒濕痹阻型；(1)處于疾病發作期；(2)治療前2周內未進行過其他治療；(3)精神狀態、理解能力正常，獨立完成相關問卷調查，依從性良好，可遵醫囑完成治療；(4)患者及家屬自愿參加此項研究，并簽訂知情同意書。

1.2.4 排除標準：(1)合并膝關節腫瘤、結核者，行膝關節手術治療者；(2)對藥物過敏，嚴重肝腎功能不全患者；(3)確診的心腦血管病、外周動脈疾病；(4)排除相關的內分泌疾病，如糖尿病、肥胖等導致的KOA；(5)妊娠或準備妊娠者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：采用單純針刺治療，穴位定位參照《經絡腧穴學》[5]選取。(1)取穴：足三里、陽陵泉、陰陵泉、犢鼻穴、內膝眼。(2)操作：患者取仰臥位，暴露患側膝關節，穴位局部常規消毒后，采用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針進針，犢鼻穴和內膝眼向膝中斜刺0.5～1寸，余穴均直刺1～1.5寸，每穴行小幅度的提插捻轉，得氣后留針30 min。(3)療程：每日1次，每周5次，連續治療4周。

2.1.2 治療組：采用溫針灸結合拔罐治療，溫針灸結束后予以拔罐治療，穴位定位參照《經絡腧穴學》[5]選取。

2.1.2.1 溫針灸：(1)取穴：同對照組；(2)操作：針刺操作同對照組，足三里、陰陵泉穴直刺1～1.5寸，行手法得氣后，將一段長度約2 cm的艾條插在針柄上，點燃施灸，艾條距離皮膚3 cm左右，以局部溫熱、患者感受皮膚舒適為度，待艾條燃盡除去灰燼，再重復施灸2炷，共計3炷，留針30 min。

2.1.2.2 拔罐：(1)取穴：血海、梁丘、阿是穴。(2)操作：溫針灸治療結束后選擇合適罐具，于血海、梁丘及膝關節壓痛點阿是穴予以閃火拔罐治療，留罐5 min。

2.1.2.3 療程：溫針灸及拔罐每日1次，每周5次，連續治療4周。

2.2 療效評定

2.2.1 療效評定標準：參照《骨關節炎診治指南(2007 版)》[6]中相關標準擬定。顯效：關節疼痛、腫脹癥狀消失，關節功能恢復。有效：癥狀明顯緩解，偶有疼痛但未影響正常工作、生活。無效：癥狀無緩解，甚至加重，影響正常工作、生活。總有效率=[(顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

2.2.2 病情嚴重程度及疼痛程度評估：采用WOMAC量表評分、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、Lysholm膝關節量表(LKS)進行病情評估及疼痛程度評估。WOMAC量表通過疼痛、僵硬、關節功能3部分進行評估，滿分96分，分數越高表示病情越重；VAS評分0～10分，分值越高病情越重；Lysholm膝關節量表包括跛行、下蹲、支撐、上下樓梯、絞痛、腫脹、關節不穩定、疼痛8個項目，滿分100分，分數越低，表示膝關節功能越差。

3 結果

3.1 2組臨床療效情況比較 治療組顯效18例，總有效率為91.4%，對照組顯效10例，總有效率為71.4%，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表 2。

表2 2組臨床療效比較 [例(%)]

3.2 2組VAS評分情況比較 治療后2組VAS評分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)，差異均有顯著性。詳見表3。

表3 2組VAS評分情況 (分,

3.3 2組WOMAC評分情況比較 治療后2組WOMAC評分均較治療前下降(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)，差異均有顯著性。詳見表4。

表4 2組WOMAC評分情況比較 (分,

3.4 2組Lysholm評分情況 治療后2組患者Lysholm評分較治療前升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)，差異均有顯著性。詳見表5。

表5 2組Lysholm評分情況比較 (分,

4 討論

KOA在中醫學屬“骨痹”“痹癥”范疇。《內經》中有腎主骨，腎氣衰則骨病記載。《張氏醫通》云：“膝者筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”《類證治裁·痹癥》云：“諸痹……風寒濕乘虛內襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。”《素問·痹經》又云：“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流。”中醫認為老年患者多氣血不足，肝腎虧虛，衛外不固，風寒濕邪乘虛侵襲，合而為痹，導致經脈痹阻，氣血凝滯，出現關節疼痛腫脹、屈伸不利等癥狀。其中寒濕為常見外因，寒為陰邪，可阻遏陽氣，引起膝關節怕冷癥狀；寒性收引，使經脈拘急不通，不通則痛，引起膝關節疼痛不適；濕性重著黏滯，引起膝關節腫脹沉重，病情遷延不愈。故治療上以疏經活絡為主，結合病因，于足三里、陰陵泉穴施以溫針灸以溫陽散寒，結合拔罐療法祛瘀通絡止痛。《本草從新》記載：“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，以之灸火，能透諸經而除百病。”《醫學入門》言：“藥之不及，針之不到，必須灸之。”溫針灸是集合了針刺、熱療、光療、艾草溫熱藥效為一體的傳統經典外治法[7]，通過針身使艾葉溫熱之效深達腠理增強其溫經散寒之功。同時閃火拔罐通過燃燒時的熱力及負壓的吸力，可促進局部血液循環達到祛寒除濕，化瘀通絡之功。

現代醫學研究表明[8]，針灸可以改善局部微循環，抑制炎性因子生成，促進軟骨修復，調節KOA相關腦區域連通性，從而改善關節疼痛、腫脹、畸形及活動受限等臨床癥狀。本次研究采用溫針灸結合拔罐治療，針刺選穴可以在整體上起到舒筋活絡止痛的作用，此外根據“寒者熱之”的原則，在足三里、陰陵泉穴施以溫針灸，達到祛除寒濕、通利關節的功效。足三里是足陽明胃經的合穴及下合穴，主治虛勞諸證及下肢萎靡，刺之具有補益氣血、疏經活絡、扶正祛邪之功用。《靈樞·四時氣》云：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。”《勝玉歌》又云：“兩膝無端腫如斗，膝眼三里艾當施。”溫針灸足三里可以明顯緩解 KOA的疼痛、僵硬、關節障礙[9]，陰陵泉是足太陰脾經穴位，為肌體祛濕要穴，刺之灸之可祛除體內黏滯之濕邪，起到通利關節的作用。現代研究表明溫針灸通過降低血清白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清超敏 C-反應蛋白(hs-CRP) 水平，減輕膝關節的炎性反應，升高血清轉化生長因子-β(TGF-β)、 胰島素樣生長因子-1(IGF-1)及成纖維細胞生長因子-2(FGF-2)含量，加快血液循環，促進新陳代謝，穩定膝關節內部結構，促進關節軟骨的生成，從而起到消腫止痛、修復關節的作用[10-11]。拔罐療法選取血海、梁丘以及阿是穴，血海為足太陰脾經的郄穴，《針灸甲乙經》言血海為“足太陰脈氣所發”，通過拔罐可健脾利濕通經絡，益氣養血行氣血，梁丘為足陽明經郄穴，《針灸大成》指出“主膝腳腰痛，冷痹不仁”，阿是穴為膝關節局部痛點，3穴合用可散寒除濕，行氣活血，化瘀通絡以止痛。

本研究分別以溫針灸結合拔罐和單純針刺對KOA進行治療，治療后2組患者VAS評分、WOMAC評分均低于治療前(P<0.05)，且溫針灸結合拔罐治療組均低于單純針刺對照組(P<0.05)；2組患者Lysholm評分高于治療前，且溫針灸結合拔罐治療組評分高于單純針刺對照組。提示溫針灸結合拔罐可有效改善減輕寒濕痹阻型KOA患者疼痛，改善關節活動，提高患者的生活質量。

總之，溫針灸結合拔罐治療寒濕痹阻型KOA療效確切，能夠有效緩解膝關節疼痛、腫脹、活動不利等癥狀，提高生活質量，并且臨床療效優于單純針刺法。