遠端胃癌根治術不同吻合方式對患者圍術期指標及術后1年腫瘤復發率的影響

李叔強 魏勇

1 成都大學附屬醫院普外科 四川成都 610081

2 巴中市中心醫院普外一科 四川巴中 636000

當前腹腔鏡下遠端胃癌根治術后重建消化道尚無統一吻合術式，既往遠端胃癌切除后消化道重建應用最為普遍的Roux-en-Y 吻合和Billroth II 吻合術式，但前者術后可發生Roux 潴留綜合征，而后者容易出現嚴重堿性反流、吻合口潰瘍等并發癥[1]。近些年來，針對相關并發癥發生的解剖因素，逐漸出現以非離斷（Uncut）Roux-en-Y 吻合、Billroth II+Braun 吻合為主的改良術式，但關于二者的應用效果對比，當前報道并不多見[2]。本研究分析了Uncut Roux-en-Y 吻合和Billroth II+Braun 吻合在遠端胃癌根治術中的圍術期效果及對術后腫瘤復發影響。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年7 月～2019 年7 月成都大學附屬醫院和巴中市中心醫院122 例遠端胃癌根治術患者臨床資料，根據術中吻合術式不同，分為Uncut Rouxen-Y 組（A 組）65 例和Billroth II+Braun 吻合組（B 組）57 例，A 組男39 例，女26 例，年齡（59.31±10.26）歲，TNM 分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期27 例，Ⅲ期29 例；B 組男34 例，女23 例，年齡（57.42±8.82）歲，TNM 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期28 例，兩組性別、年齡、TNM 分期比較差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①經臨床癥狀、胃鏡檢查、病理活檢明確診斷遠端胃癌；②經胸腹部CT 或PET-CT 檢查提示未見腫瘤轉移；③TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期；④自愿行全腹腔鏡切除術。排除標準：①腫瘤病灶與周圍組織嚴重粘連；②已存在鄰近組織器官或淋巴結遠處轉移；③合并其他重要臟器、系統嚴重疾病；④中轉開腹。

1.2 方法

兩組均行全腹腔鏡下遠端胃大部分切除術，行五孔法操作，以臍上1cm 處穿刺置入Trocar 為觀察孔，以兩側鎖骨中線和臍平面交叉上2cm 位置、兩側腋前線和肋緣交叉點正下位置2cm 分別穿刺并置入Trocar為操作孔；參照腫瘤分期行標準D2 淋巴結清掃；再以胃大彎向胃小彎方向，采用直線切割縫合器離斷十二指腸，切除病變組織，放入標本袋，保留約1/3 殘胃。A組行Uncut Roux-en-Y吻合：于Treitz 韌帶20cm 處遠端空腸、殘胃大彎側后壁、對系膜緣分別開一小孔，提起空腸，將腔內直線切割縫合器分別置入殘胃、空腸開口行胃空腸吻合，檢查吻合口無出血；于共同開口中點、兩端縫各取牽引線呈“一”字形關閉共同開口；于胃腸吻合口約25cm 位置遠端空腸對系膜緣、約10cm 位置近端空腸對系膜緣分別開一小孔，行側側Braun 吻合，閉合共同開口；再于距胃空腸吻合口3-5cm 位置輸入袢采用7 號絲線、V-Loc 縫線進行縫扎阻斷，或應用不帶切割閉合器。B 組行Billroth II+Braun吻合：于Treitz 韌帶20cm 處遠端空腸、殘胃大彎側后壁、對系膜緣分別開一小孔，提起空腸，將腔內直線切割縫合器分別置入殘胃、空腸開口行胃空腸吻合；檢查未見吻合口明顯出血，采用直線切割縫合器，于共同開口中點、兩端縫各取牽引線閉合共同開口，吻合口2.5～3cm 左右；完成殘胃同空腸吻合后，于距離吻合口遠近端35cm、15cm 處，置入直線切割縫合器行空腸側側吻合，見胃腸吻合口無明顯出血，直線切割縫合器閉合共同開口。術后常規沖洗腹腔、留置引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標

1）圍術期指標：記錄兩組消化道重建時長、術中失血量及術后腸道恢復、進流食、住院時間。2）并發癥：統計兩組術后3個月內并發癥發生情況。3）復發率：通過電話或門診復查隨訪1 年，每2～3 個月隨訪1 次，統計兩組復發情況。

1.4 數據分析

2 結果

2.1 圍術期指標 見表1

表1 兩組患者圍術期指標比較(）

表1 兩組患者圍術期指標比較(）

2.2 術后并發癥 見表2

表2 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 復發率

隨訪1年期間，A組共6例局部復發，復發率9.23%；B 組共8 例局部復發，復發率14.04%，兩組均未見遠處轉移；兩組腫瘤1 年內復發率比較差異無統計學意義（P=0.476）。

3 討論

全腹腔鏡下遠端胃癌根治術中胃腸吻合完成質量直接關乎到胃腸功能恢復及并發癥發生。既往Billroth I 吻合術式吻合口張力較大，對腫瘤位置要求高，而相比之下，Billroth II 式能解決Billroth I 吻合口張力問題，實際應用機會更多，但該吻合術式改變了正常解剖通道，術后反流性食管炎、胃癱等發生風險較高[3]。學者Braun 在Billroth II 式基礎上提出，于吻合下方10～15cm 位置行一腸腸吻合，可促使食物自輸入袢轉移，進而減少輸入袢綜合征問題；Billroth II 聯合Braun 吻合還可促使大量膽汁流向新吻合口，避免膽汁流向殘胃，降低胃食管反流[4]。

Roux-en-Y 式是較新的消化道重建方式，術中以十二指腸上端為盲斷，使胃與十二指腸下端、空腸上端腸管吻合，患者術后胃食管反流風險極低；但該術式吻合口數量偏多，操作相對復雜，且因術中空腸離斷，迷走神經沖動下傳受限，術后有一定Roux 潴留綜合征發生率[5]。Uncut Roux-en-Y 式保留了Roux-en-Y式特點，并于胃空腸于空腸吻合口間適當結扎腸管，其優勢可體現在以下幾方面：其一，在封閉腸壁同時，保留了空腸、Roux 空腸袢間腸管神經與肌肉連續性，避免遠端空腸出現異位起搏點使得空腸發生逆蠕動，從而降低Roux 潴留綜合征；其二，不切斷空腸系膜，可保留系膜血管弓完整，進而保障胃腸吻合口空腸斷血供；其三，阻斷輸入袢空腸，可避免十二指腸液進入殘胃，降低反流性胃炎、吻合口漏發生；其四，可減少十二指腸壓力，降低十二指腸殘端漏風險[6]。

本文發現A 組術后腸道恢復時間、進流食時間及住院時間均明顯短于B 組，這可能與Uncut Roux-en-Y吻合后患者胃腸功能恢復更好有關。另外，A 組術后反流性胃炎及并發癥總發生率均明顯低于B 組，這主要與Uncut Roux-en-Y 吻合術中避免了十二指腸與殘胃直接相連、空腸離斷有關。此外，術后隨訪1 年期間兩組復發率無明顯差異，提示兩種吻合術式對腫瘤復發影響不大。就筆者經驗，能行Billroth II+Braun 式者幾乎均可行Uncut Roux-en-Y 式，因此遠端胃癌根治術患者消化道重建時可優先考慮Uncut Roux-en-Y吻合；不過在全腹腔鏡下行Uncut Roux-en-Y 術中，需注意uncut 點與胃腸吻合口距離（一般3～5cm），避免太近增加膽汁、胰液瘀滯風險，太遠增加吻合口間胃液瘀滯；其次，行uncut 時需避免過多分離空腸系膜，以免術后發生腸管缺血壞死、腹腔內疝。

綜上所述，遠端胃癌根治術中Uncut Roux-en-Y吻合、Billroth II+Braun 吻合均是重建消化道有效方式，但Uncut Roux-en-Y 吻合更利于患者胃腸功能恢復、降低術后并發癥風險，值得臨床應用。