CRS-R對4歲及以上意識障礙患兒意識恢復的預測價值研究*

馮 英，段曉玲，江 偉，陳玉霞，劉 玲，肖 農

(重慶醫科大學附屬兒童醫院康復科/兒童發育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心/兒童發育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

隨著現代診療水平、急救醫學、重癥監護技術的快速發展，危重患者死亡率明顯下降，大量嚴重意識障礙(DOC)[包括昏迷、植物狀態/無反應覺醒綜合征(VS/UWS)、最低意識狀態(MCS)]患者急劇增長。目前缺少可以準確預測這些患者的預后或者意識能否恢復的評估檢測手段[1]。

改良昏迷恢復評估量表(CRS-R)是被世界廣泛接受的檢測意識水平和神經行為功能康復程度最重要的標準化測量工具[2]，被認為是診斷DOC的“金標準”，并被推薦為非創傷性病因所致的DOC患者預后預測的獨立指標[1]，即在發病后1月CRS-R總分大于或等于6分提示24個月內有意識恢復的可能性[1.3-4]。

國內外專門針對兒童DOC患者行為學評估及預后相關的研究甚少，由于兒童運動、語言、交流等能力的發育與年齡相關，正常兒童3～4歲以后多可以正確使用物品及執行語言指令。因此，從2013年開始本科將CRS-R用于4歲及以上DOC患兒的臨床評估工作中，借此輔助判斷患兒的意識恢復情況。本研究對2013—2017年入住本院康復科的4歲及以上DOC患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討CRS-R對其意識恢復的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年8月至2017年7月入住本院康復科的99例4歲及以上DOC患兒的臨床資料，其中創傷性腦損傷30例，非創傷性腦損傷69例；男56例，女 43例。納入標準：(1)創傷性或非創傷性病因導致嚴重DOC；(2)年齡4～14歲；(3)首次完成CRS-R評估時病程2周至3個月。排除標準：(1)因藥物中毒、腫瘤、神經退行性疾病及代謝性疾病所致DOC；(2)本次發病前已有運動智能發育障礙或腦損傷病史；(3)入康復科時病程超過3個月。 本研究得到了本院醫學倫理委員會的批準，并獲得了所有患者的法定監護人同意。

1.2研究方法 本研究是回顧性研究。入康復科后3 d內由兩名經過專門培訓的專科醫生完成首次CRS-R評估，以發病后2年或死亡為隨訪終點，隨訪意識恢復情況。神志清楚評定標準： 能功能性使用物品或功能性交流。所有患者住院期間均接受了個性化多學科康復治療(每天4～5 h，每周6 d，療程1個月左右)。

2 結 果

2.1兩組患兒基本資料比較 兩組患兒在性別、年齡、首次評估時病程、CRS-R總分等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2兩組患兒意識恢復率比較 創傷性腦損傷組患兒意識恢復率[83.3%(25/30)]高于非創傷性腦損傷組[65.2%(45/69)]，但差異無統計學意義(χ2=3.313，P=0.069)。

2.3CRS-R總分與意識恢復關系比較 無論是創傷性還是非創傷性，意識恢復組患兒入科時CRS-R 總分均比意識未恢復組高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 CRS-R總分與意識恢復關系

2.4CRS-R總分對意識恢復的預測價值及預測最佳臨界值 創傷性腦損傷患兒CRS-R預測的ROC曲線下A=0.892[95%可信區間(95%CI)0.69～1.00]，Youden指數最大時CRS-R總分為6分，此時預測的靈敏度為100.0%，特異度為80.0% 。非創傷性腦損傷患兒CRS-R預測的ROC曲線下A=0.819(95%CI0.695～0.942)，Youden指數最大時CRS-R總分為6分，此時預測靈敏度為 97.8%，特異度為71.0%，見圖1。

A.創傷性腦損傷組;B.非創傷性腦損傷組。

3 討 論

隨著診療技術的快速發展，危重患者死亡率明顯下降，大量嚴重DOC患者急劇增長。目前缺乏準確預測患者預后或意識能否恢復的評估檢測手段[1]。部分患者會逐漸恢復意識，最后實現生活自理甚至回歸工作崗位，但也有患者可能會以此狀態長期生存，生活質量極低[1]。因此，對嚴重DOC患者進行準確診斷及預后評估，對制定醫療決策、家庭教育等均非常重要。

國內外專門針對DOC患兒的行為學評估及預后相關的研究甚少，年幼兒童對各項檢查不能主動配合，相較于成人更不能很好地完成神經行為學評估。因此，對還處于發育期的DOC患兒進行臨床評估及預后預測尤其具有挑戰性。CRS-R包括6個子項目(視覺、聽覺、運動、語言、交流、覺醒)，可敏感地反映患者進入恢復期后意識改變情況，以能夠功能性使用物品或功能性交流為神清的判斷標準，可敏感區分VS/MCS、MCS及神志清醒。由于兒童運動、語言、交流等能力的發育與年齡相關，正常兒童3～4歲后多可以正確使用物品及執行語言指令。2019年SLOMINE等[5]在關于CRS-R運用于兒童基本心理測量特征的研究中表明：兒童在CRS-R測試中的表現與年齡明顯相關，隨著兒童運動、語言及交流等能力的發育，≥4歲正常兒童即可完成CRS-R每個子項目的最高測試條目。

在本研究中，采用CRS-R對入住本科行康復治療的4歲及以上恢復期COD患兒進行評估，可以對意識水平進行準確分類，有助于對后期結局的預測。無論是創傷性還是非創傷性病因導致，隨訪至病程2年時，意識恢復患兒入院時CRS-R總分明顯高于意識未恢復患兒，CRS-R 評分是意識恢復的預測因素，其預測意識恢復的ROC曲線下A均在0.75～0.90，提示其具有中等的預測價值。預測意識恢復的預測閾值均為6分，靈敏度接近100.0%，特異度分別為80.0%(創傷性)和71.0% (非創傷性)。這與國內外成人DOC相關研究結果基本相似[3，6-8]。ESTRANEO等[3]研究發現，缺氧導致的VS患者發病后1個月 CRS-R 總分與預后存在相關性，并且這種相關性比殘疾評定量表和功能獨立性量表更強，CRS-R總分大于或等于 6 分是傷后24 個月內意識恢復的重要獨立預測因素，敏感性可達100.0%[1]。PORTACCIO等[6]利用CRS-R作為預后評估工具對137例進入住院康復階段的創傷性和非創傷性病因所致DOC患者進行前瞻性研究，研究發現，出院時患者意識改善率與入院時CRS-R總分和住院4周內CRS-R評分改善情況呈正相關，即入院時CRS-R評分越高及入院1月內CRS-R評分提高，其恢復反應性或恢復意識的可能性越大、出院時格拉斯哥預后評分(GOS評分)也越高，并且這種相關性與年齡、性別、病因、發病后時間均無關。國內學者陳炎等[8]研究也認為，入院 CRS-R 評分是DOC患者意識改善和高GOS評分的獨立影響因素，入院時較高的 CRS-R 評分有助于鑒別長期DOC患者中預后較好的患者。由此可見，CRS-R對嚴重DOC患者康復預后的確定具有非常重要的意義，本研究結果證實入科時首次CRS-R評分對4歲及以上DOC患兒意識恢復具有相似的預測價值。

另外，本研究還比較了創傷性和非創傷性病因所致DOC患兒意識恢復率的差別。結果顯示，隨訪至病程2年時創傷性腦損傷患兒的意識恢復率高于非創傷性腦損傷患兒，但差異并無統計學意義(P>0.05)。既往成人相關的研究多認為病因決定損傷的類型和發病機制，因此腦損傷類型是與預后相關的重要因素，創傷性病因患者的意識恢復率及好的功能結局率均高于非創傷性病因[1.6]，并且在恢復的過程中，應有高的CRS-R評分[9]。但也有部分研究者認為病因可能與短期預后相關性更高[10-12]，如SEEL等[12]指出病因在入院后6周顯著預測了殘疾評定量表的結果，而在13周時失去了其預測重要性。甚至一些關于VS/UWS和MCS的長期預后研究結果顯示意識改善率與病因學無關[13-14]。作者分析以下因素可能會影響研究結果，(1)首次評估時的病程時間窗太長，理想情況下對患者進行首次評估的最佳時間應該是病情穩定進入恢復期的最早階段進行。但并不是所有患者在此時均使用了標準的工具進行評估。(2)非創傷性病因里所包括的疾病譜區別，兒童以感染性疾病占比大，而成人多以腦血管病、缺氧等為主。因此，建議這個結果應該增加納入的病例數后細分病因，在更大量的兒童患者群體中得到證實。

長期 DOC患兒的診斷及預后判斷較成人更具有挑戰性。近年來，功能神經影像學、神經電生理學等的快速發展為 DOC患者意識檢測和預后判斷提供了新手段，也不斷地應用于兒童DOC的研究中[15-16]。但 CRS-R 作為最基礎、最可靠的臨床行為學評估手段依然不可取代。因此，其對DOC患兒的診斷和預后預測價值的相關研究頗有臨床意義。對于小于4歲的幼兒，由于其發育特性，無法使用CRS-R評估。國外學者在CRS-R的基礎上創立了兒童版的CRS-R，以適用于1～4歲的幼兒[17-18]。今后可以此為方向，進一步探討兒童版CRS-R對1～4歲DOC患兒診斷及預后的預測價值。

本研究的不足之處在于：(1)患者入組時病程長短不一，可能會對隨訪結果造成一定影響。(2)結果分析時只基于CRS-R的總分，未評估每個子量表與意識恢復的相關性。(3)只分析了意識恢復情況，并未分析患兒的總體功能預后情況。

綜上所述，盡管存在上述局限性，但本研究結果表明，無論是創傷性還是非創傷性病因導致，對于4歲及以上DOC患兒，CRS-R可以作為其發病2年意識能否恢復的預測指標。入科時CRS-R評分大于或等于6分的患兒其病程2年時意識恢復的可能性更高。