某三甲綜合醫院胸痛中心建設對急性ST段抬高型心肌梗死患者救治情況的影響*

張燕杰，陶維俊，汪 麟，何 非△，葉晶晶，葉 珺，許邦龍

(1.安徽醫科大學第二附屬醫院醫務部，安徽 合肥 230601；2.合肥市第三人民醫院心血管內科，安徽 合肥 230013；3.安徽醫科大學第二附屬醫院心血管內科，安徽 合肥 230601)

急性心肌梗死 (AMI)是指心肌因長時間嚴重的缺血導致的部分心肌組織缺血壞死，該病發病較急，且其病死率也較高，通常預后較差[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是AMI中癥狀較為嚴重的一種，對患者進行及時而有效的缺血再灌注治療，及早地將閉塞的血管打開，恢復心肌冠狀動脈的血液供應，是降低STEMI患者病死率、改善患者預后效果的關鍵之處。然而，在目前眾多的臨床治療方法中，經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是一種通過心臟導管介入技術來將缺血甚至閉塞的心肌冠狀動脈分支血流疏通，是一種改善心肌細胞灌注的最有效治療方法[2]。

近年來，胸痛中心(CPC)是一種新型的多學科臨床干預模式，其能夠有效降低心肌梗死患者的病死率，大大地縮短患者的救治時間，從而加快患者的預后和康復，在當前胸痛患者的急救方面應用價值非常高[3]。CPC建設主要是為了給重癥患者提供綠色通道救治模式，醫生可在最短的時間內進行快速的診斷治療，提高救治成功率，保障患者的生命安全[4]。因此，本研究選取2018年10月至2019年10月就診于某三甲綜合醫院并經急診PCI術治療的199例STEMI患者進行研究，分析成立CPC后對STEMI患者急診救治的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2018年10月至2019年3月就診于安徽醫科大學第二附屬醫院的66例STEMI患者為對照組；該院自2019年4月開始創建急診CPC，選取2019年4-10月在安徽醫科大學第二附屬醫院急診科搶救的133例STEMI患者作為試驗組。STEMI患者的診斷標準依據《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]，具體包括：(1)持續而典型的胸口疼痛，持續時間不少于30 min；(2)心電圖提示2個及以上相鄰的導聯ST段呈弓背向上抬高(肢體導聯或胸部導聯大于0.01 mV)；(3)肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ升高。

1.1.2納入及排除標準 納入標準：(1)臨床確診為STEMI患者；(2)急診行直接經皮冠狀動脈介入治療(PPCI)治療成功的患者；(3)臨床病歷資料完整且能完成隨訪的患者。排除標準：(1)治療方案為非PPCI治療的患者；(2)病歷資料中的主要關鍵時間節點記錄不完整的患者；(3)無確切的再灌注時間者；(4)患有嚴重肝腎功能不全的患者；(5)合并有惡性腫瘤、免疫系統疾病及感染性疾病等可能影響預后效果的嚴重疾病者。

1.2研究方法

1.2.1STEMI患者的常規救治流程

1.2.1.1CPC成立之前的救治流程 胸痛患者在入醫院大門后，經過門診或急診的預檢分診處導醫分診，預約掛號后被分診到心血管內科或急診內科排隊就診，然后進行心電圖檢查及急性心肌損傷標志物等血液學檢查，如果心電圖和檢測結果提示為急性STEMI，接診醫生電話通知心內科住院總會診，確診收治入院后，經與患者及家屬溝通，簽署PPCI知情同意書，并立即電話告知手術醫生和導管室相關人員到位，進入導管室，經行急診PPCI后，轉入病房或監護室。

1.2.1.2CPC成立之后的救治流程 堅持“胸痛患者優先”和以“患者為中心”的基本原則，為胸痛患者開通急診綠色通道，采取“先救治后收費”的診療模式。(1)120救護車接入院的胸痛患者，120醫生10 min內完成首份心電圖，根據心電圖結果給予雙抗藥物。同時通過撥打CPC專用電話通知值班人員，CPC通過電話向患者家屬了解病情和溝通，電話錄音取得家屬同意后立即啟動導管室介入團隊，救護車將患者直接送達導管室。(2)網絡醫院轉運的胸痛患者，首先由當地醫生進行心電圖和肌鈣蛋白等檢查，然后將心電圖和患者身份信息上傳微信平臺，該院心內科和急診內科醫生遠程進行診斷，指導處理在轉運途中先行給予雙抗藥物口服，并立即電話通知CPC值班人員，CPC值班醫生電話與家屬溝通并取得同意后，立即啟動介入流程，救護車繞過急診直接將患者送達導管室行PPCI。(3)自行來院的胸痛患者，進入醫院大門后按照CPC指示牌直接到達急診科搶救室；或經門診急診胸痛預檢分診流程后，由分診護士將患者按照指引標識直接帶入CPC，醫生10 min內進行首份心電圖檢測，并抽血行床旁即時檢測(POCT)，包括肌鈣蛋白等心肌梗死3項檢查，明確為STEMI診斷后，立即給予雙抗口服，并與家屬溝通，在知情同意后，啟動導管室進行PPCI。

1.2.2觀察指標 對比兩組患者首次醫療接觸到首份心電圖時間、首份心電圖完成到確診時間、導管室激活時間、入院大門到球囊擴張時間。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者急診救治時間比較 試驗組患者首次醫療接觸到首份心電圖時間、入院至球囊擴張時間均短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.001)。而試驗組患者首份心電圖完成到確診時間、導管室激活時間與對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者急診救治時間比較

3 討 論

目前，我國心血管疾病尤其是AMI已經成為居民死亡的首要原因[6-7]。但我國在AMI救治上與發達國家相比還是有一定差距。為了能夠迅速有效地搶救AMI患者的生命，美國St.Agnnes醫院于1981年成立了世界上第一個CPC。近年來，在CPC認證工作的推動下，我國各地醫院的CPC建設已進入全新的快速發展期。CPC作為一種新型的診療模式，其建設理念就是把社區衛生院、基層醫院、120急救系統和PCI醫院等資源很好地整合在一起，為AMI患者提供了快速救治通道，實現在最短的時間內將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療，從而縮短患者急救時間，最大限度地挽救AMI患者生命的目的[8-9]。

本研究對該院CPC成立前后急性STEMI患者的救治效果進行了對比和分析，結果顯示，試驗組患者首次醫療接觸到首份心電圖時間和入院至球囊擴張時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。究其原因可能包括：(1)該院成立CPC后，對全院醫務人員和后勤輔助人員都進行了廣泛而有效的培訓，使醫務人員樹立“時間就是生機，時間就是生命”的意識，爭取盡早地診斷胸痛患者病情，從而給予對癥治療；目前越來越多的縣級醫院開始重視CPC的建設，對患者的救治起到了巨大的作用。(2)通過進一步優化和不斷改進醫院的急診綠色通道流程，嚴格采取雙繞行救治模式，大大節省了很多中間環節的時間，一鍵啟動導管室，便于綠色通道PCI治療的開展。(3)與急救120合作，在急救車上完成首次心電圖檢測，建立遠程系統，并通過電話直接呼叫PCI團隊，可以明顯地縮短患者救治時間。(4)本研究中繞行急診科的急診胸痛患者大多都來自于合作良好的基層CPC醫院，從患者首次醫療接觸時就嚴格遵循了胸痛的標準化流程對患者進行搶救，并及時通過微信群將發病患者的心電圖等信息傳輸給醫院急診胸痛值班醫生，實現了“患者未到，信息先行”，從而快速做到STEMI患者的診斷前移，通過遠程啟動PPCI醫院的導管室，實現繞行急診，使STEMI患者能在最短的時間內快速得到救治。由此證實，通過不斷加強醫院的CPC建設，能夠顯著地縮短STEMI患者的急診PCI診療時間，提高患者的救治成功率。

然而，與CPC成立前的對照組相比，建立CPC后的試驗組首份心電圖完成到確診時間和導管室激活時間更短，差異均無統計學意義(P>0.05)，分析原因主要是急性STEMI患者大多數癥狀較典型，接診醫生在做心電圖之前已有初步診斷，而且心電圖完成后即可基本確診為急性STEMI患者。而對于導管室激活時間，該院在成立CPC前，已經提前按照該運作模式試運行了一段時間，其間也不斷地改進了診治流程。在CPC成立前半年，試驗組患者平均導管室激活時間為(21.11±13.06)min，已達到了小于30 min的要求，這得益于對院內急救綠色通道建設和流程不斷改進優化的高度重視。此外，該院CPC成立前后急診STEMI患者的導管室開通流程和成立后的流程基本一致，并且對急診和導管室醫生不斷進行規范化的流程培訓，患者也采取了專人護送轉運，這也可能是兩組患者的導管室激活時間尚不存在差異的原因之一。

綜上所述，現對安徽醫科大學第二附屬醫院CPC建成認證后STEMI患者救治效率提高的經驗總結如下：(1)重視院前急救和院內綠色通道的建設，特別是加強與基層醫院和120中心的合作，實行“雙繞行”機制，在患者到達之前一鍵啟動導管室，充分做好術前準備，患者送達后直接進入導管室，可大大縮短搶救的時間。(2)設立CPC專職負責人員，包括專職數據審核和質控人員，按時召開“三會”，即典型病例分析討論會、質量控制會議和三級質量控制會議，同時給予一定獎懲措施。對超時的典型病例進行分析討論，責任到人，不斷總結經驗教訓和改進流程。(3)加大宣傳教育和培訓，使所有人員意識到“時間就是心肌”。對此，作者到全院臨床科室對醫護人員進行培訓并考核，提高了全院醫護人員對急性胸痛患者急救的意識。另外，通過定期下基層和義診宣傳等方式對患者進行健康教育，不斷提高群眾對心肌梗死疾病的認知水平，普及更多的心臟疾病急救常識，倡導胸痛患者發病后應立即通過急救系統就診。(4)加強信息化建設，充分利用微信群的優點，將患者的診療信息進行了實時共享。有研究顯示，通過微信平臺實現院前啟動可以明顯縮短入院至球囊擴張時間，提高入院至球囊擴張時間達標率[10-12]。這充分說明，現代互聯網信息技術在醫療領域發揮了巨大的作用。