經(jīng)臍單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究*

劉麗紅，李 丹

(安陽市第八人民醫(yī)院/湯陰縣人民醫(yī)院婦科，河南 安陽 456150)

最近研究結(jié)果顯示，子宮肌瘤的發(fā)病率呈逐年增長趨勢[1]。近年來，隨著子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)式的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已成為一種常用的微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù)[2]，在微創(chuàng)外科理念普及的時(shí)代背景下，腹腔鏡手術(shù)已在臨床得到廣泛普及，成為臨床常用的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比，在術(shù)后切口疼痛和住院時(shí)間均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，更符合微創(chuàng)、美觀的理念[3]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)以其先進(jìn)的微創(chuàng)理念近年來在國內(nèi)蓬勃發(fā)展[4-5]。本研究對行子宮肌瘤剔除術(shù)患者分別采用單孔腹腔鏡和多孔腹腔鏡手術(shù)治療，通過比較2種術(shù)式治療效果及患者術(shù)后切口疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間及切口美容滿意度，以探討LESS在子宮肌瘤剔除術(shù)中的可行性、安全性及患者滿意度方面的優(yōu)勢。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 回顧性分析2017年4月至2019年4月在本院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者84例，選取使用LESS的患者43例為觀察組，同期行傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的41例患者為對照組。觀察組患者年齡 23～44歲，體重指數(shù)(BMI)為16～27 kg/m2，子宮肌瘤直徑為3.2～9.8 cm。對照組年齡22～45歲，BMI為18～28 kg/m2，子宮肌瘤直徑為3.5～9.5 cm。兩組患者腫瘤直徑、BMI、年齡及腹部手術(shù)史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤；(2)肌瘤直徑小于8 cm；(3)多發(fā)子宮肌瘤小于3個(gè)；(4)BMI<30 kg/m2；(5)征得患者和(或)家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重度盆腔粘連及腸粘連手術(shù)史；(2)術(shù)前經(jīng)MRI檢查可疑子宮肌瘤肉瘤變；(3)因子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)行急診手術(shù)；(4)既往有精神疾病史。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均常規(guī)腸道準(zhǔn)備，備皮，清潔臍孔，行氣管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，并頭低腳高位20°～30°，使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械、舉宮杯。

1.2.2手術(shù)方法 觀察組：采用一次性套管穿刺器(杭州康基醫(yī)療器械有限公司)和普通腹腔鏡常規(guī)器械。患者膀胱截石位,全身麻醉成功后,常規(guī)消毒鋪巾;于臍部正中做一長度為2.0 cm縱形切口,兩把組織鉗鉗夾切口，依次切開臍部皮膚及腹壁各層，進(jìn)入腹腔,將一次性套管穿刺器放置于臍部切口,使其和腹壁貼合緊密不漏氣，置入常規(guī)腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)中在宮體肌壁注射1∶200稀釋后的垂體后葉素20 mL以減少術(shù)中出血，見子宮發(fā)白變硬后，在肌瘤凸起明顯部位做一橫行或斜行切口，沿假包膜間隙剝除肌瘤，術(shù)中剔除肌瘤組織裝標(biāo)本袋后，自臍部穿刺口“倒C形”切除方法取出肌瘤。手術(shù)完成后,采用可吸收線逐層縫合腹膜、筋膜及臍部皮膚,并對臍部整形。

對照組：兩把組織鉗鉗夾提拉臍輪兩側(cè)，并在臍部縱行切開皮膚及筋膜組織長約10 mm后置入10 mm Trocar,建立人工氣腹，注入CO2達(dá)12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),進(jìn)腹腔鏡探查盆腹腔。左下腹分別穿刺5 mm Trocar 2個(gè)，右下腹穿刺5 mmTrocar 1個(gè)，手術(shù)步驟同觀察組。術(shù)中剔除肌瘤組織在腹腔內(nèi)裝標(biāo)本袋后，用旋切器旋切后取出肌瘤，2/0可吸收線“8”字縫合臍部穿刺口。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組手術(shù)效果，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。(2)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價(jià)術(shù)后 24 、72 h 疼痛程度，分值0～10 分，分值越高，代表疼痛程度越重。患者根據(jù)疼痛程度在10 cm的直尺上標(biāo)出記號(hào)，對應(yīng)刻度為分值。(3)采用美容滿意度評分評價(jià)美容效果，滿分為5分，分值越高代表滿意程度越高。(4)術(shù)后1個(gè)月門診隨診，術(shù)后6個(gè)月通過電話隨訪，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)效果比較 兩組手術(shù)過程順利，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹情況，術(shù)中與術(shù)后均無輸尿管、膀胱及腸管損傷發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較

2.2兩組患者術(shù)后疼痛評分及美容滿意度評分比較 兩組術(shù)后24 hVAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后72 h，觀察組VAS低于對照組，術(shù)后美容滿意度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分及美容滿意度評分比較分)

2.3兩組隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪6個(gè)月，兩組患者均無切口疝及其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤。近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入人心，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已成為子宮肌瘤手術(shù)患者的首選術(shù)式[6]。婦科單孔腹腔鏡手術(shù)至今已有10余年歷史[7]，因其腹部隱形切口故美容效果好、術(shù)后疼痛輕、取標(biāo)本容易等優(yōu)點(diǎn)在婦科良惡性疾病中已逐漸開展[8-9]。與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相比，LESS在美容效果及取標(biāo)本容易這兩方面尤其突出[10]，尤其是在子宮肌瘤手術(shù)中，常規(guī)腹腔鏡旋切部位的切口較大，常需1～2 cm，且下腹部相較于臍部皮下脂肪較厚，術(shù)后往往難以達(dá)到切口的美容效果；同時(shí)在旋切肌瘤的過程中，可能造成肌瘤碎屑在盆腹腔播散的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外文獻(xiàn)對此有相關(guān)報(bào)道，因此，在2014年美國FDA曾發(fā)布安全警告，反對腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)時(shí)應(yīng)用電動(dòng)粉碎器，因此LESS更受患者的歡迎[11-12]。但LESS對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高[13]，在病例選擇時(shí)應(yīng)綜合判斷肌瘤的生長部位和大小，考慮手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的總體水平和操作技能，尤其是判斷盆腔粘連程度對手術(shù)的影響等因素。遵循以上原則才可發(fā)揮LESS微創(chuàng)、美容效果好的優(yōu)勢，否則可能將微創(chuàng)變成重創(chuàng)。

本研究結(jié)果顯示，行LESS的觀察組與行多孔腹腔鏡手術(shù)的對照組患者在子宮肌瘤剔除術(shù)中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與文獻(xiàn)[14]報(bào)道結(jié)果相一致，表明LESS是安全的。本研究中兩組術(shù)后24 h疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后72 h疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮是術(shù)后72 h沒有止痛藥物和麻醉藥物影響下，疼痛有差別。但總體而言，均可耐受。與文獻(xiàn)[15]報(bào)道結(jié)果相一致，究其原因，可能為LESS腹部穿刺孔數(shù)量少，并且臍部腹壁薄，脂肪組織少，缺少肌肉牽拉而導(dǎo)致疼痛較輕。本研究中觀察組術(shù)后美容滿意度評分高于對照組(P<0.05)，說明LESS治療子宮肌瘤的安全性與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相當(dāng)，而且有利于緩解術(shù)后切口疼痛，并有很好的美學(xué)效果。

對于單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，作者總結(jié)既往手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)：(1)肌瘤位置較深或位于子宮下段時(shí)，操作困難，可在左側(cè)下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位增加一個(gè)5 mm的輔助穿刺孔，增加手術(shù)可操控性，降低手術(shù)難度[16]。(2)單手操作使用可凝可切的器械，減少器械進(jìn)出的次數(shù)，可用超聲刀貼著肌瘤切開假包膜，容易將瘤體剔除，降低手術(shù)難度。(3)采用倒刺線縫合，不需要助手拉線，而且縫合緊密，不會(huì)松解。(4)左手和右手保持一上一下或一左一右或一長一短的拉開距離，有效避免打架和筷子效應(yīng)。(5)對于單孔腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)，通過舉宮杯的上下左右擺動(dòng)，可以暴露良好的視野，更有利于手術(shù)操作[17]。(6)在臍部切口處拉出標(biāo)本袋口，在標(biāo)本袋內(nèi)以“倒C形”切除方式取出肌瘤，避免肌瘤污染切口及腹腔引起的種植風(fēng)險(xiǎn)。相比于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡使用旋切器旋切子宮肌瘤過程中可能會(huì)產(chǎn)生小碎屑，殘留在腹腔，尤其對于術(shù)前未檢出的肉瘤，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性盆腹腔腫瘤種植[18-19]。

綜上所述，LESS治療子宮肌瘤，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相當(dāng)，能明顯緩解術(shù)后疼痛程度，提高術(shù)后美學(xué)效果。但單孔腹腔鏡手術(shù)還存在一定的操作難度，在缺少助手協(xié)助下，手術(shù)操作者有賴于掌握一定的手術(shù)操作技巧，才能克服“筷子”效應(yīng)。手術(shù)操作者應(yīng)不斷提高團(tuán)隊(duì)整體協(xié)作水平，以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累。